PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN RIMBO BUJANG

DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553

=====================================================================================

No : 474/ /2022 Kepada,

Lamp : 1 (satu) Bendel Yth, Kepala KUA Rimbo Bujang
H a l : Rekomendasi Pindah Nikah Di-
WIROTHO AGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama lengkap dan alias : MUGI LESTARI

2. Binti : SUMARDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509075505840004
4. Tempat dan tanggal lahir : Labuhan Batu, 15-05-1984
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Dworowati RT.004 Desa Purwoharjo Kec.

Rimbo Bujang

Yang akan melaksanakan pernikahan dengan warga Jl. Ambon RT 040 Desa Sumber Sari Kec.
Rimbo ulu Kabupaten Tebo yang bernama MUHAMMAD ASKURI Binti TAHIR
Adapun persyaratan NA sebagaimana terlampir :
1. Surat keterangan untuk Nikah Model N-1
2. Surat keterangan asal usul Model N-2
3. Surat Keterangan Persetujuan Mempelai N-3
4. Surat keterangan tentang Orang tua Model N-4
Demikianlah surat Rekomendasi Pindah Nikah ini dibuat, atas terkabulnya
permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Purwoharjo, 29 Juni 2022

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md