PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BELITANG
KANTOR KEPALA DESA SIDO RAHAYU
Alamat : Jl.Palapa Desa Sido Rahayu BK.VI Kec.Belitang Kab. OKU Timur Kode Pos: 32382

Sido Rahayu, 11 Mei 2022

Nomor : 474.12 / 101 / V / 03.2001 / 2022 Kepada

Hal : Permohonan Izin Keramaian Yth. Bpk/Ibu Camat, Danramil, Kapolsek
di
Belitang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sido Rahayu Kecamatan Belitang Kabupaten OKU
Timur Bahwa :

Nama : SUPARNO
NIK : 1608060104650001
Tempat, Tgl Lahir : OKU Timur, 01 April 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sido Rahayu RT.005/RW.004, Kec. Belitang Kab. OKU Timur

Dengan ini meminta Izin Keramaian Orgen Tunggal dalam rangka Acara PERNIKAHAN, yang di
selenggarakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 15 Mei 2022
Diadakan : Siang Hari
Acara : Pernikahan
Tempat : Desa Sido Rahayu RT.005/RW.004, Kec. Belitang Kab. OKU Timur

Demikian Surat Izin ini kami sampaikan dan atas izinnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Sido Rahayu

NUROKIM
 SURAT PENGANTAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPARNO
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sido Rahayu RT.005/RW.004, Kec. Belitang Kab. OKU Timur

Bahwa benar saya akan mengadakan acara pernikahan, yang akan di selenggarakan pada :

Hari / tanggal : Minggu, 15 Mei 2022

Hiburan : Orgen Tunggal
Pemilik : SIJOL
Alamat : Desa Karang Tengah BK.5, Kec. Buay Madang Timur Kab. OKU Timur
No. HP : 0852 6759 6490

Dan saya berjanji :

1. Tidak akan menyelenggarakan kegiatan dan mengajarkan paham yang bertentangan

dengan ajaran agama yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
2. Tidak akan dan melarang penjualan dan mengkonsumsi minuman keras (berakohol)
yang dapat memabukkan pada saat kegiatan berlangsung;
3. Tidak akan menyelenggarakan dan melarang perjudian dalam bentuk apapun;
4. Tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan terjadinya bahaya kebakaran;
5. Di dalam penyelenggaraan kegiatan tidak akan mengganggu aktifitas lalu lintas jalan;
6. Di dalam penyelenggaraan kegiatan tidak untuk menjadi sarana kegiatan politik;
7. Akan bertanggung jawab atas keamanan di dalam maupun di sekitar lokasi kegiatan;
8. Akan mematuhi batas waktu yang telah di tentukan sampai jam 17.00 WIB;
9. Tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan permusuhan dan mengganggu
keamanan;
10. Apabila ketentuan diatas tidak diindahkan / dilanggar maka saya bersedia Surat Izin
Keramaian ini akan dicabut kembali dan saya bersedia untuk diambil tindakan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Sido Rahayu, 11 Mei 2022

Kepala Desa Sido Rahayu Pemohon

NUROKIM SUPARNO