PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN REMBANG
KANTOR KEPALA DESA PAJARAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 474.04./ ………..…/ 424.215.2.03/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IRCHAMIL IBAD

Alamat : Pajaran

Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lembaga / badan / Ormas :MI MANHADLUL ISLAMIYAH

Alamat : Pejaten Desa Pajaran Kec. Rembnag . Kab Pasuruan

Pimp. / Lembaga / Badan/ Ormas : M.IMRON KHOLIL

Alamat Pimp. Lembaga :Pejaten Pajaran Rembang Pasuruan

bener benar Berdomisili di Jl Pejaten Rt. 03 Rw. 06 Dusun Pejaten Desa Pajaran Kecamatan
Rembang Kabupaten Pasuruan .

surat keterangan domisili ini di buat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima
bantuan hibah dari pemerintah provinsi jawa timur tahun 2017

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan di pergunakan
sebagaimana mestinya .

Pasuruan, 09 Juni 2017

Kepala Desa / Kelurahan

IRCHAMIL IBAD