SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di ini saya :

Nama :
INAQ TANWIR
Tempat/Tgl. Lahir :
Kumbak, 31 Desember 1980
KK :
5208032511100245
Umur :
43 Tahun
Warga Negara :
Warga Negara Indonesia
Agama :
Islam
Jenis Kelamin :
Perempuan
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat Asal :
RT.002/RW.001 Dusun Waker Desa Santong, Kecamatan Kayangan,
Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Dengan ini menyatakan saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang Tanah Pekarangan
Dengan Rincian sebagai berikut :
Lokasi Tanah : Dusun Waker, RT.004/RW.001 Dusun Waker, Desa Santong,
Kecamatan Kayangan, Kabupaten Lombok Utara
Status Kepimilkan Tanah : Milik Sendiri
Peruntukan Tanah : Pekarangan / Pemukiman
Nomor SPPT : 52.08.030.001.022-0012.0
Luas Yang Dimiliki : ± 456 M2 ( empat ratus lima puluh enam meter persegi )
Dari Luas Keseluruhan : ± 456 M2 ( empat ratus lima puluh enam meter persegi )
Kelas Tanah : 184
Batas – batas Tanah :
Sebelah Utara : Tajudin
Sebelah Selatan : Serinah
Sebelah Timur : Gang
Sebelah Barat : H.Umar
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari sumbernya :
Nama Sumber Perolehan : INAQ TOHRIAH
Sejak Tahun : 2024
Diperoleh Dengan Cara : Hibah Lisan
Yang sampai saat ini dikuasai secara terus menerus dan ;
 Tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang
 Tidak dalam sengketa
 Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi
 Belum bersertifikat
 Penguasaanya belum pernah di ganggu gugat
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap di tuntut sesui dengan ketentuan undang-undang yang
berlaku.
Santong, 23 Januari 2024 M
13 Rajab 1445 H
Saksi-Saksi Yang membuat pernyataan
Nama : SURYA JAYADI
39 …………………. Materai 6000
Pekerjaan : Karyawan Honorer Umur
Alamat : RT.001/RW.001 Dusun: Waker
( INAQ TANWIR )
Nama : SUKARDIANTO
Umur : 50 ………………….
Pekerjaan : TUKANG KAYU
Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Waker

Regno : 594.3/______ .Pem.DS/I/2024

Tanggal : 23 Januari 2024 M
Mengetahui,
Kepala Desa Santong

( H.M. ZAENI ANSORI )