PERNYATAAN DAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zulfan Efendi

Jenis kelamin : Laki-laki

tempat/Tgl lahir: Jakarta
Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : kelurahan warakas kecamatan tanjung priok kota administrasi Jakarta Utara

Bersama ini saya memberikan jaminan tempat tinggal kepada:

Nama : Yulianti

Jenis kelamin : Perempuan

tempat/Tgl lahir: Bukit Peninjauan I
Agama : Islam

Pekerjaan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Alamat : Desa Sumber Arum kecamatan Sukaraja kabupaten Seluma prov. Bengkulu

Untuk persyaratan pembuatan KTP/KK, dikarenakan yang bersangkutan sudah lama tinggal di Alamat
sekarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ternyata tidak benar
dikemudian hari, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 23 Oktober 2023

Yang Menerima Jaminan Tinggal Yang Memberi Jaminan Tinggal

Yulianti Zulfan Efendi

Mengetahui:

Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal :

Ketua RW : Ketua RW :

Kelurahan warakas : Kelurahan warakas :

……………………………… ………………………………