SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ahli waris dari almarhum
Bpk. Saepudin, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa almarhum
Bpk. Saepudin tempat tinggal di Blok Ciputat RT/RW : 022/007 Desa
Cikawung Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu. Telah meninggal
dunia pada hari minggu tanggal 5 November 2023 pukul 16.00 WIB di
Puskesmas Terisi. Sedang pernikahan kami tidak dikaruniai anak.
Demikian surat keterangan ahli waris ini saya buat, dengan
sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 19 Desember 2023

Saksi- Saksi Ahli Waris
1. KETUA RT 022

CAHYA SURYATI (Istri)

2. KETUA RW 007

SUYANI

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Menguatkan Disaksikan dan dibenarkan

Camat Terisi oleh
Kuwu Cikawung

..........................
..........................