BENTUK FORMAT PENCATATAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

1. Format Checklist Pencatatan Surat Keterangan Ahli Waris

Surat Kuasa Surat

Akta/Surat Akta Bagan
Penganta Pengurusan Pernyataan Surat
No Nama KTP KK Ket. Lahir/ Silsilah Ket.
r RT dan Surat Ket. Bersama Nikah
Kematian Ijazah Keluarga
RW Ahli Waris Ahli Waris

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Agus
1 V V V V -
Kustiawan

Tjhioe Thie
2 V V V V V -
In

3 Ferdi V V V V V V V V -
 KUASA PENGURUSAN
PENCATATAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

No Nama Hub. Keluarga Alamat

1. Ferdi Anak Jl. Terusan Dursasana

no.355/65, Bandung
2.
3.
4.
5.
6. Dst..

Dengan ini member kuasa kepada:

Nama :
Tempat, Tgl Lahir/ Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :

Untuk mengurus Pencatatan Surat Keterangan Ahli Waris ke Instansi terkait.

Bandung,

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. TTD

2. Materai 6000 TTD

TTD 3. TTD

………………. 4. Dst..
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA PARA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah benar sebagai Ahli Waris dari Bpk Agus
Kustiawan yang masih hidup sehat walafiat dan Ibu Tjhioe Thie In yang telah meninggal
dunia pada Tanggal 09 Bulan Desember Tahun 2019 di Bandung sesuai dengan Akta
Kematian/Surat Keterangan Kematian Nomor 3273-KM-23122019-0025 Tanggal 23
Desember Tahun 2019 yang dikeluarkan oleh Pencatatan Sipil.

Adapun susunan nama–nama para Ahli Waris adalah sebagai berikut :

Tempat,
Hub. Nomor Kartu Nomor Kartu
No Nama Tanggal
Keluarga Tanda Penduduk Keluarga
Lahir
1. Ferdi Bandung, 7 Anak 3273060706790003 3273060911110001
Juni 1979
2.
3.
4.

Demikian Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, serta dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani
maupun rohani.

Apabila di kemudian hari ternyata Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini tidak
sesuai dengan fakta yang sebenarnya, maka kami para Ahli Waris bertanggung jawab
sepenuhnya secara bersama akan isi Surat Pernyataan Bersama Ahli Waris ini.

Segala akibat hukum yang timbul di kemudian hari, sepenuhnya merupakan tanggung
jawab bersama para ahli waris, yang membuat dan menandatangani Surat Pernyataan
Bersama Para Ahli Waris ini.

Bandung, 22 Juli 2020

Yang membuat pernyataan bersama:
No Nama Tanda Tangan
1. Agus Kustiawan
2. Ferdi Materai 6000
3.
4. Dst..

Saksi-saksi

1. Nama….. TTD
2. Nama… TTD

Ketua RW…. Ketua RT…..

(..............................) (……………….……..)

(*) Diisi menyesuaikan dengan kondisi yang ada.

 BAGAN SILSILAH KELUARGA

Agus
Kustiawan Tjhioe Thie In

Ferdi

Demikian Bagan Silsilah Keluarga ini dibuat dengan sebenarnya dan kami bertanggung
jawab sepenuhnya akan isi Silsilah Keluarga ini dan apabila di kemudian hari ternyata
Silsilah Keluarga ini tidak benar, maka segala akibat hukum yang timbul sepenuhnya
merupakan tanggung jawab yang membuat Silsilah Keluarga ini.

Bandung, 22 Juli 2020

Yang membuat bagan silsilah keluarga:
No Nama Tanda Tangan
1. Agus Kustiawan
2. Ferdi Materai 6000
3.
4.

Saksi-saksi

1. Nama….. TTD
2. Nama… TTD

Ketua RW…. Ketua RT…..

(..............................) (……………….……..)
.. RUKUN TETANGGA…..
RUKUN WARGA…..
KELURAHAN PAMOYANAN KECAMATAN CICENDO KOTA BANDUNG
Sekretariat….. Telp…..Bandung

SURAT PENGANTAR
NO : ………………………………/RT…/RW…

Pengurus RT….. RW….. KelurahanPamoyananKecamatanCicendoKota Bandung

denganinimenerangkanbahwa:

Nama : Ferdi
Tempat/TglLahir : Bandung, 7 juni 1979
JenisKelamin : V Laki-laki Perempuan
Agama : Islam V Kristen Katolik Budha
Status Perkawinan : V Kawin BelumKawin CeraiHidup CeraiMati
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KK : 3273060911110001
No. KTP : 3273060706790003
Alamat : Jl. Terusan Dursasana no.355/65, Bandung

Adalah benar warga kami, maksud dan tujuan:

Memberikan pembuktian bahwa Ferdi adalah ahli waris rumah yang berada di Jl. Terusan
Dursasana no. 355/65, Bandung dengan SHM no. 868 atas nama Alm Ibu Tjhioe Thie In

Catatan : 1. …………………………………………………………………………………..…
2. ……………………………………………………………………………………..

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum dan mohon pertimbangannya.

Reg.NoT :……………………….. Bandung, 22 Juli 2020

anggal :……………………….. …………………………………...

Ketua RW…. Ketua RT…..

(..............................) (……………….……..)
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya adalah para Ahli
Waris dari Ibu Tjhioe Thie In yang telah meninggal dunia pada Hari Senin Tanggal 09 Bulan
Desember Tahun 2019 di Bandung, terakhir bertempat tinggal di Jl. Terusan Dursasana
no.355/65 RT 009 RW 005 Kelurahan Pamoyanan Kecamatan Cicendo Kota Bandung.
Semasa hidupnya Ibu Tjhioe Thie In telah menikah dengan Bapak Agus Kustiawan dan dari
pernikahan tersebut telah melahirkan sebanyak 1 (satu) orang anak, dengan Ahli waris
sebagai berikut:
1 Ferdi Umur 41 (empat puluh satu) Tahun
.
2 …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
.
3 …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
.
4 Dst..(apabila diperlukan)
.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan 2 (dua)
orang saksi. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan secara materil dan
formil serta keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan fakta yang sebenarnya, maka
kami para ahli waris bertanggung jawab sepenuhnya secara materil atas Surat Keterangan
Ahli Waris ini.
Segala akibat hukum yang timbul dari Surat Keterangan Ahli Waris ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab bersama para ahli waris.
Bandung, 22 Juli 2020

Para Ahli Waris

1. Ferdi materai 6000

2. ………………..
3. ………………..
4. ………………..

Saksi-saksi

1 ............nama................TTD 2 ………………nama…………TTD

Tercata Dalam Buku Register :

Ketua Rukun Warga… Ketua Rukun Tetangga…RW. ....
Kelurahan … Kelurahan …
Kecamatan … Kecamatan …
Register No: Register No:
Tanggal: Tanggal:

(Nama& TTD) (Nama&TTD)

CAMAT………… LURAH…………..
Register No: Register No:
Tanggal: Tanggal:

CAMAT KECAMATAN . . . LURAH KELURAHAN . . .

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS B

Kami yang bertandatangan di

bawahinimenyatakandengansebenarnyaadalahparaAhliWarisdari……………….yang
telahmeninggalduniapadaHari……………..Tanggal…………….Bulan………….Tahun………
di………………, terakhirbertempattinggal di……………..RT…….RW……….Kelurahan………
Kecamatan…….Kota Bandung.Semasahidupnya……………telahmenikahdengan:
1. ………..dandaripernikahantersebuttelahmelahirkansebanyak…….(……..) orang
anakdenganAhliWarissebagaiberikut:
1. …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
2. …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
3. …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
4. Dst..(apabiladiperlukan)
2. Menikahdengan……………dandaripernikahantersebuttelahmelahirkansebanyak…….(……..)
orang anak, denganAhliWarissebagaiberikut:
1. …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
2. …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
3. …………………………………. Umur………(…………………..) Tahun
4. Dst..(apabiladiperlukan)

DemikianSuratKeteranganAhliWarisini kami buatdengansebenarnyadihadapan 2 (dua) orang saksi,

danapabiladikemudianhariternyataterdapatkekeliruansecaramaterildanformilsertaketerangan yang
dibuatinitidaksesuaidenganfakta yang sebenarnya, maka kami
paraahliwarisbertanggungjawabsepenuhnyasecaramaterilatasSuratKeteranganAhliWarisini.
Segalaakibathukum yang
timbuldariSuratKeteranganAhliWarisinisepenuhnyamenjaditanggungjawabbersamaparaahliwaris.

Bandung,

Para AhliWaris

1. Namadan TTD materai 6000

2. ………………..
3. ………………..
4. ………………..

Saksi-saksi

1 ............nama................TTD 2 ………………nama…………TTD

TercatatDalamBuku Register :
KetuaRukunWarga… KetuaRukunTetangga…RW. ....
Kelurahan … Kelurahan …
Kecamatan … Kecamatan …
Register No: Register No:
Tanggal: Tanggal:

(Nama& TTD) (Nama& TTD)

CAMAT………… LURAH…………..
Register No: Register No:
Tanggal: Tanggal:

CAMAT KECAMATAN . . . LURAH KELURAHAN . . .

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP