SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAHRU ROZI

Nomor KTP : 1508020101720001
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Lubuk Mayan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dengan itikad baik saya telah menguasai
sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Rantau Pandan diseberang Dusun Lubuk Mayan yang terletak di

Wilayah anak Sungai Andi.
Kampung : Baru Rambai
Dusun : Lubuk Mayan
Kecamatan : Rantau Pandan
Kabupaten : Bungo
Status Tanah : Hutan Rakyat
Luas tanah : Panjang 210 Meter, Lebar 120 Meter

Dengan Batas – batas Sebagai Berikut :

Sebelah utara : Jaliar
Sebelah timur : H.Subki
Sebelah Selatan : Sungai/H.Subki
Sebelah Barat : H.Bustamal

Riwayat pengusaan bidang tanah tersebut diuraikan sebagai berikut :

- Bidang tanah tersebut saya dapatkan dari usaha tebas tebang hutan tahun 2002, kemudian
bidang tanah tersebut saya kelola dan saya jadikan kebun karet pada tahun 2003, Jadi tanah
tersebut 100% menjadi hak milik saya (FAHRU ROZI).

- Sampai saat ini saya telah menguasai tanah tersebut secara terus menerus , tidak di jadikan
suatu hutang dan tidak dalam sengketa , dan belum pernah didaftarkan atau diterbitkan
sertifikat

- Surat ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk diangkat sumpah bila di perlukan

- Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar , saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang
berwenang

- Pernyataan ini di atas dibenarkan 3 ( tiga ) orang saksi, yaitu :

1. Nama : H. BUTAMAL
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Pasir Manis ,Dusun Lubuk Mayan

2. Nama : H.SUBKI
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Kampung Baru Rambai ,Dusun Lubuk Mayan
3. Nama : JALIAR
Umur : 49Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Pasir Manis Dusun Lubuk Mayan
 Lubuk Mayan, 07 Maret 2018
Yang Menyatakan

FAHRU ROZI

Saksi – saksi

1 . .............................

2 ...............................

3 ................................

Pihak – Pihak Yang Berbatasan :

1. JALIAR

2. H.SUBKI

3. H.BUSTAMAL

Diketahui oleh:

CAMAT RANTAU PANDAN RIO DUSUN LUBUK MAYAN

..................................................... TOBRONI
NIP.