PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KECAMATAN BOLANGITANG BARAT

DESA LANGI
Jl. Trans Sulawesi Desa Langi Kode Pos 95764

SURAT PERNYATAAN HASIL VERIFIKASI LAPANGAN DATA USULAN KEMISKINAN

EKSTREM DI DESA LANGI KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikra Ponamon
Alamat : Desa Langi
Jabatan : Sangadi Langi
Instansi : Kantor Desa Langi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

Bahwa setelah dilaksanakan verifikasi dan validasi data di lapangan ditemukan hal-hal sebagai
berikut :
1. Kepala Keluarga a.n Nasrudin Palopo layak mendapatkan bantuan rumah tinggal karena sudah
mendirikan pondasi tetpai belum mempunyai kesempatan untuk meneruskan Pembangunan rumah
2. Mengingat umur yang bersangkutan sudah memasuki usia senja maka layak mendapatkan tempat
tinggal yan memadai.
3. Selain tempat tinggal bantuan untuk keluarga Nasrudin Palopo juga harus dipertimbangkan karena
usia sudah tidak layak lagi untuk bekerja.
4. Pekerjaan istri Nasrudin Palopo hanya sebagai ibu rumah tangga
5. Sebagai bahan pertimbangan, berikut dilampirkan dokumentasi yang dibutuhkan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya,

Langi, 11 Oktober 2023

Mengetahui,
KEPALA DESA LANGI BPD DESA
KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
1. Yusrifah Van.Gobel ………….

2. Salmon Nani ………….

3. Ogon Masuara ………….

IKRA PONAMON
4. Minarni Kapiso ………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikra Ponamon
Alamat : Desa Langi
Jabatan : Sangadi Langi
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
DESA LANGI
Jl. Trans Sulawesi Desa Langi Kode Pos 95764
Instansi : Kantor Desa Langi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

2. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

3. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

4. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

5. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

6. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

7. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

8. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat

9. Nama KK : Nasrudin Palopo

Alamat : Desa Langi
Desa : Langi
Kecamatan : Bolangitang Barat
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
DESA LANGI
Jl. Trans Sulawesi Desa Langi Kode Pos 95764

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA TERKAIT DATA USULAN KEMISKINAN EKSTREM

DI DESA LANGI KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
Nomor : / /

Dalam rangka menindaklanjuti Inper Nomor 04 Tahun 2022 tentang Percepatan penghapusan
Kemiskinan Ekstrem dan Pelaksanaan Validasi dan Verifikasi oleh Tim TKPKD Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara di Desa Langi Kecamatan Bolangitang Barat Kabupaten Bolaang Mongondow
Utara, Propinsi Sulawesi Utara , maka pada hari ini :

Hari/Tanggal : Rabu 11 Oktober 2023

Waktu : 09.00 Wita
Tempat : Kantor Desa Langi

Telah dilaksanakan musyawarah desa Khusus yang di hadiri oleh Kepala Desa, Unsur Perangkat Desa,
BPD, Kelompok Masyarakat sebagaiman terlampir. Musdes dilaksanakan terkait usulan dengan
penetapan nama-nama yang masuk dalam kriteria kemiskinan ekstrem di Desa Langi Kecamatan
Bolangitang Barat.
Selanjutnya seluruh peserta musyawarah desa menyepakati beberapa hal yang menjadi kesepakatan
akhir yaitu :
1. Kepala Keluarga a.n
a. Muliono Nani
b. Marwan Bangko
c. Erip Kapiso
d. Elyas Mamentu
e. Rivalyanto Baguna
f. Antoni B. Aripin
g. Farikson Kapiso
h. Buyung Masuara
i. Iwan Hartinya
j. Komarudin
k. Kartolo Haruna
l. Samrin Ponamon
m. Amsin Palopo
n. Nasrudin Palopo

2. Kondisi keluarga dimaksud dapat dipahami melalui deskrispsi gambar yang kami lampirkan dalam
berita acara musdes ini.
3. Sebagai bahan pertimbangan, berikut dilampirkan dokumen pendukung yang dibutuhkan.

Demikian Berita Acara ini di buat dan disahkan dengan penuh rasa tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya,

Langi 11 Oktober 2023

Mengetahui,
KEPALA DESA LANGI BPD DESA
KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
1. Yusrifa Van.Gobel ....................
2. Salmon Nani .....................
3. Ogon Masuara .....................
4. Minarni Kapiso ....................
IKRA PONAMON
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
DESA LANGI
Jl. Trans Sulawesi Desa Langi Kode Pos 95764

DAFTAR HADIR

NO NAMA JABATAN ALAMAT TTD

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
DESA LANGI
Jl. Trans Sulawesi Desa Langi Kode Pos 95764