SURAT PERJANJIAN

PELEPASAN HAK ATAS TANAH DAN TANAMAN

Masing - maisng para pihak bertanda tangan :

1. Nama : SRI EMNI ELFI DAULAY

Alamat : Desa Aek Jabut, Dolok Sigompulon, Padang Lawas Utara
No. KTP : 1210094805620001
2. Nama : DESI GRICVIANI SIREGAR
Alamat : Jl. Kampung Baru, Gg. MTsN, Desa Kartini, Rantau Utara
No. KTP : 1220014306830001
3. Nama : RISKY RIADY SIREGAR
Alamat : Jl. Gatot Subroto KM 09, Mekar Sari, Dumai Selatan
No. KTP : 1472050606850001
4. Nama : DEWI MATOVIANI SIREGAR
Alamat : Desa Aek Jabut, Dolok Sigompulon, Padang Lawas Utara
No. KTP : 1220015705870001
5. Nama : DEBI OKTAVIANY SIREGAR
Alamat : Lingk. Tengah, Perdamean, Rantau Selatan
No. KTP : 1210096410890001
6. Nama : DIKA ANDAVIANY SIREGAR
Alamat : Jl. Mayor Siddik No. 08, Aek Kanopan, Kualu Hulu
No. KTP : 1210094102900005
7. Nama : RAJA INAL SIREGAR
Alamat : Jl. Gatot Subroto KM 09, Mekar Sari, Dumai Selatan
No. KTP : 1210090704930001
8. Nama : DINA NOVIANI SIREGAR
Alamat : Desa Aek Jabut, Dolok Sigompulon, Padang Lawas Utara
No. KTP : 1210095011950002

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama.

1. Nama : NUR FAIZAL Br. HASIBUAN

Alamat : Jl. HM. Said, Kel. Perdamean, Kec. Rantau Selatan
No. KTP : ...........................................

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua.

Para Pihak sepakat membuat Perjanjian Pelepasan Hak Atas Sebidang Tanah dan
Tanamannya sebagai berikut :

1. Lokasi objek tanah yang diperjanjikan terletak di Kecamatan Dolok Sigompulon, Desa
Nahula Jae, Dusun Hoteng Wilayah Aek Kanan Acai dengan batas – batas :
Barat : berbatas dengan tanah Acai
Timur : berbatas dengan tanah Aspan Harahap,
Sungai Kecil/Mangaratua Siregar
Utara : berbatas dengan tanah Tahan Dongoran/ Aek Kanan Julu
Selatan : berbatas dengan tanah Acai dan Mansur Ritonga/ Sungai Kecil
Luas Tanah : 13 Ha. (Tiga Belas Hektar)/ Peta terlampir
2. Harga tanah per Hektar adalah Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)
3. Dasar hukum Pihak Pertama membuat perjanjian pelepasan hak sebidang tanah dan
tanamannya :
1. SURAT KETERANGAN GANTI RUGI TERTANGGAL 11 MARET 1994
2. SURAT PENGUASAAN TANAH SELUAS 2 (DUA) HEKTAR
3. SURAT KETERANGAN TERTANGGAL 20 OKTOBER 2020
4. Dalam hal ini Pihak Pertama telah menerima uang tunai dari Pihak Kedua senilai
Rp. 130.000.000,- (Seratus tiga puluh juta rupiah) dan surat ini menjadi bukti
 pembayaran/ kwitansi dan selanjutnya lepaslah Hak Pihak Pertama seluruh luasan
tanah sesuai dengan batas – batas pada point satu.
5. Luasan tanah sesuai dengan poin satu SYAHLAH menjadi hak milik Pihak Kedua :
NUR FAIZAL Br. HASIBUAN.
6. Pihak Pertama bertanggung jawab penuh atas legalitas objek tanah yang
diperjanjikan.
7. Perjanjian ini dibuat dihadapan saksi – saksi dan PEMERINTAHAN NAHULA JAE.

Demikian surat perjanjian pelepasan hak atas tanah dan tanamannya sebagaimana
mestinya.

PARA PIHAK DAN SAKSI TURUT MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN

DIHADAPAN PEMERINTAHAN NAHULA JAE
PADA TANGGAL ......... NOVEMBER 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA/ MEWAKILI

NUR FAIZAL Br. HASIBUAN SRI HAMNI ELFI DAULAY

RISKY RIADY SIREGAR

RAJA INAL SIREGAR

PEMERINTAHAN NAHULA JAE

TANGGAL : ....... NOVEMBER 2020

DIKETAHUI OLEH :
KEPALA DESA NAHULA JAE

HAJI TAMBA RAMBE

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SRI HAMNI ELFI DAULAY
Alamat : Desa Aek Jabut, Dolok Sigompulon, Padang Lawas Utara
No. KTP : 1210094805620001
2. Nama : RISKY RIADY SIREGAR
Alamat : Jl. Gatot Subroto KM 09, Mekar Sari, Dumai Selatan
No. KTP : 1472050606850001
3. Nama : RAJA INAL SIREGAR
Alamat : Jl. Gator Subroto KM 09, Mekar Sari, Dumai Selatan
No. KTP : 1210090704930001
Dalam hal ini mewakili Ahli Waris sesuai denga surat keterangan Ahli Waris tertanggal 20
Oktober 2020, memberikan pernyataan dihadapan Pemerintahan Nahula Jae yaitu :
1. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah :
Lokasi Objek tanah yang diperjanjikan terletak di Kecamatan Dolok Sigompulon, Desa
Nahula Jae, Dusun Hoteng Wilayah Aek Kanan Acar dengan batas – batas :
Barat : berbatas dengan tanah Acai
Timur : berbatas dengan tanah Aspan Harahap,
Sungai Kecil/Mangaratua Siregar
Utara : berbatas dengan tanah Tahan Dongoran/ Aek Kanan Julu
Selatan : berbatas dengan tanah Acai dan Mansur Ritonga/ Sungai Kecil
KAMI KUASAI TERUS – MENERUS DARI TAHUN 1994 SAMPAI SEKARANG INI
DAN DALAM RENTANG WAKTU TERSEBUT KAMI TIDAK PERNAH MENDAPAT
MASALAH DALAM OBJEK TANAH TERSEBUT BAIK DARI PIHAK LAIN MAUPUN
PIHAK PENJUAL.
2. Menyatakan dengan sebenarnya bila terdapat luasan yang berbeda dengan surat
dasar pembelian tertanggal 11 Maret 1994 dari Bapak H. Tahan Rambe dalam hal ini
kami tidak pernah mendapat tuntutan dan gugatan dari Pihak penjual maupun ahli
warisnya.
Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Nahula Jae/ Dsn. Hoteng

Tanggal : ...... November 2020-12-04
Yang menyatakan,

SRI HAMNI DAULAY

RISKY RIADY SIREGAR

RAJA INAL SIREGAR

Nahula Jae, ..... November 2020

Diketahui oleh :
KEPALA DESA NAHULA JAE

HAJI TAMBA RAMBE