BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Tujuh (07) Bulan Desember (12) Tahun Dua Ribu
Delapan Belas (2018) , Kami dari unsur Pemerintahan Kelurahan dan unsur rukun tetangga
(RT) 13 rukun warga (RW) 04 Kelurahan Kandang Mas Kecamatan Kampung Melayu.
Telah mengadakan peninjauan/ pengecekkan lapangan surat permohonan atas nama
pemohon ………...…………. (Pihak Pertama) dan…………………………(Pihak Kedua).

Dan peninjauan lapangan tersebut diketahui hal-hal sebagai berikut :

1. Detail tanah
Jalan :
Kelurahan :
Luas :
2. Batas tanah :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
3. Bahwa di atas, tanah tersebut terdapat tanam tumbuh/ bangunan/ tanah kosong.
Bahwa berdasarkan keterangan saksi batas dan saksi warga sekitar, bidang tanah
tersebut benar-benar secara fisik telah digarap/ berada di bawah penguasaan
permohonan secara terus-menerus tanpa terputus dengan riwayat penguasaan
sebagaimana yang di uraikan dalam surat pernyataan permohonan tanah tanggal 7
Desember 2018.

Berdasarkan hal-hal sebagaimana tercantum pada angka 1, angka 2, dan angka 3

diatas, maka menurut peninjauan kami permohonan yang diajukan pemohon tidak dapat/
dapat (layak dipenuhi).

Demikianlah berita acara peninjauan lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan semestinya.

7 Desember 2018, tanggal tersebut diatas

Tim Monitoring

Yang melakukan peninjauan lapangan

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.
3.

Saksi warga setempat

Saksi I Mengetahui
Nama Kepala Kelurahan Kandang Mas
Umur
Alamat
Tanda Tangan
Saksi II
Nama
(……………………..………………..)
Umur
NIP
Alamat
Tanda Tangan
 DAFTAR SAKSI TERGUGAT
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR : 01/Pdt.G/2017/PS.UNIHAZ
ANTARA
DONI, SH. MH Bin JAILANI SEBAGAI TERGUGAT STELL

Benar-benar saya menguasai/ mengolah sebidang tanah :

TERLETAK DI
Kabupaten/ Kota : Bengkulu
Kecamatan : Kandang Mas
Kelurahan/ Desa : Kampung Melayu
RT/ RW : 13/ 04
BATAS TANAH
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
RIWAYAT TANAH
Penguasaan dari saudara ……………………. Tahun 2018 berdasarkan surat pengalihan
hak nomor……….. tanggal 7 Desember 2018.
PENGGUNAAN TANAH
Sebelumnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak (Sertifikat)
tidak dalam keadaan sengketa dan tidak menjadi/ anggunan dari pihak lain.

Apabila dikemudian hari, ternyata pernyataan saya tidak benar dan dianggap
memberikan penyataan palsu, maka saya bertanggung jawab penuh sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain, serta bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Surat
keterangan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
sesuai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kandang, 7 Desember 2018
Mengetahui,
Kepala Kelurahan Kandang Mas

(…………………………………….)
NIP
 DAFTAR SAKSI TERGUGAT
DALAM PERKARA PERDATA NOMOR : 01/Pdt.G/2017/PS.UNIHAZ
ANTARA
DONI, SH. MH Bin JAILANI SEBAGAI TERGUGAT STELL

Benar-benar saya menguasai/ mengolah sebidang tanah :

TERLETAK DI
Kabupaten/ Kota : Bengkulu
Kecamatan : Kandang Mas
Kelurahan/ Desa : Kampung Melayu
RT/ RW : 13/ 04
BATAS TANAH
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
RIWAYAT TANAH
Penguasaan dari saudara ……………………. Tahun 2018 berdasarkan surat pengalihan
hak nomor……….. tanggal 7 Desember 2018.
PENGGUNAAN TANAH
Sebelumnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak (Sertifikat)
tidak dalam keadaan sengketa dan tidak menjadi/ anggunan dari pihak lain.

Apabila dikemudian hari, ternyata pernyataan saya tidak benar dan dianggap
memberikan penyataan palsu, maka saya bertanggung jawab penuh sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain, serta bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Surat
keterangan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
sesuai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kandang, 7 Desember 2018
Mengetahui,
Kepala Kelurahan Kandang Mas

(…………………………………….)
NIP