PERMOHONAN SURAT

KETERANGAN LEGALISASI
(SKL)

KELOMPOK PEMUDA
Alamat :
 KELOMPOK PEMUDA “
Alamat :
HP.

Rabu, 2019

Nomor : / / /2019 Kepada

Lamp : Yth. Kepala Dinas Pemuda Dan Olahraga
Prihal : Permohonan Keterangan Kab. Lombok Timur
Legalisasi Di,
Selong

Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum wr.....Wb....

Bersama ini kami dari pengurus perkumpulan Kelompok Pemuda Yang beralamat
di Desa Kec, Kabupaten Lombok Timur Yang didirikan pada Tanggal
Bulan Tahun, mengajukan Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Legalisasi sesuai
dengan Undang – undang no 17 tahun 2013 tentang Organisasi kemasyarakatan dalam bidang
Seni Dan Budaya untuk memenuhi persyaratan tersebut dan sebagai langkah tertib
administrasi lembaga ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Struktur kepengurusan
3. Surat Keterangan Domisili
4. Surat Pernyataan Kesanggupan melaporkan bantuan
5. Poto Copy KTP
6. No. HP Pengurus

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, Kami berharap dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinnya semoga mendapatkan perhatian dan atas kerjasama yang baik
diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alikum Wr.......Wb.......

Pengurus Lembaga

Desa bandok Kec. wanasaba Kab. Lombok Timur

Ketua Sekretaris

( ) ( )
 KELOMPOK PEMUDA “

Alamat : Dusun Desa Kec. Kab. Lotim

STRUKTUR PENGURUS DAN ANGGOTA :

Pelindung/Penasehat : 1.

2.

No Nama Jenis Kelamin Kedudukan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

Ketua Sekretaris

( ) ( )

Mengetahui,

Tanggal,
Mengetahui,
Kepala Desa

( )
 SURAT PERNYATAAN
No. / / /2019

1. Nama :
2.
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :

3. Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :

Dengan ini Menyatakan :

a. Tidak berafilasi secara kelembagaan dan partai politik tertentu

b. Tidak terjadi konflik tertentu
c. Nama Lambang bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap, stempel yang digunakan
belum mejadi hak paten dan hak cipta pihak lain
d. Bersedia Menyampaikan Laporan Perkembangan dan Kegiatan Organisasi setiap
Akhir tahun Kepada Bupati Cq. Kepala Badan Keuangan Dan Aset Daerah (BPKAD)
Kab. Lombok Timur
e. Bersedia menertibkan Kegiatan Pengurus atau Anggota Organisasi
f. Bertanggung jawab atas keabsahan dan keseluruhan isi dan tata informasi
dokumen/berkas yang diserahkan.
g. Tidak akan menyalahgunakan Surat Keterangan Legalisasi (SKL).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada tekanan dari pihak manapun, bertanggung jawab bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat pernyatan ini .

Tanggal, 2019
Ketua Sekretaris

Matre 6000

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala Desa Camat

( ) ( )
NIP.
 SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kec Timur Kabupaten Lombok Timur
Menerangkan dibawah ini :

1. a. Nama :
b. Nik :
c. Tempat :
d. Jenis Kelamin :
e. Alamat :
f. Kewarga Negaraan : Indonesia

Memang benar saat ini mengurus/mengelola lembaga tersebut dibawah ini :

2. a. Nama Lembaga :
b. Jenis Lembaga :
c. Alamat Lembaga :
d. Jumlah Anggota :

Demikian Surat Keterangan Keberadaan Lembaga ini dibuat dengan sebenar – benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya, dan apabila dikemudian hari pengakuan
yang bersangkutan tidak benar dan melanggar aturan yang berlaku dan menimbulkan
gangguan bagi masyarakat sekitar, maka sepenuhnnya menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan tanpa melibatkan pihak manapun.

Tanggal, Bulan Tahun 2019

Kepala Desa Mengetahui,

( ) ( )
NIP.