SURAT PENERIMAAN PEMBERITAHUAN WARGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima pemberitahuan dari PT.
Centratama Menara Indonesia (PT. CMI) yang beralamat di Menara TCC Batavia Lt.16 & 19, Jl. KH. Mas
mansyur kav 126, Jakarta Pusat, DKI Jakarta

Menurut keterangan selanjutnya akan (i) mendirikan bangunan/menara telekomunikasi dengan

ketinggian 62 meter, (ii) melakukan penempatan perangkat telekomunikasi beserta peralatan
pendukung/infrastruktur lainnya (termasuk namun tidak terbatas pada antena, dishes, BTS, kabin,
tiang atau struktur pendukung, tenaga listrik, kabel komunikasi, generator set ("Genset"), shelter
dan peralatan telekomunikasi tambahan serta pendukung lainnya) , (iii) pengoperasian dan
pemeliharaan menara dan peralatan milik PT. CMI selama 24 jam sehari 7 hari, dan (iv) kegiatan lainnya
sesuai izin usaha PT. CMI (termasuk penambahan/pengurangan perangkat dan perkuatan infrastruktur
setiap saat sebagaimana diperlukan), yang terletak di sekitar kami bertempat tinggal, yaitu di:

Alamat : Dusun III Sidodadi

RT/RW : 005 / 003
Desa : Sidodadi
Kecamatan : Bangunrejo
Kota/ Propinsi : Lampung Tengah / Lampung

Tujuan : Mengoperasikan, mengembangkan dan memperluas jaringan telekomunikasi milik PT. CMI
untuk kepentingan PT. CMI dan masyarakat pada umumnya.
Atas pemberitahuan tersebut di atas, kami menyatakan tidak keberatan dengan rencana PT. CMI untuk
melaksanakan tujuan yang dimaksud di atas di lokasi lahan/atap bangunan yang telah disewa oleh PT.
CMI dari:
Nama : WARSITO
Dusun III Sidodadi, RT.005 RW.003, Desa Sidodadi, Kecamatan Bangunrejo,
Alamat :
Kabupaten Lampug Tengah, Lampung
(selanjutnya disebut ”Pemilik Tanah”).
Demikian pernyataan dan persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Sidodadi , Februari 2024

Nama &
Copy
No. Nama Lengkap Alamat Tanda Tangan Tandatangan
KTP (  )
sesuai KTP

1.

2.

3.

4.

5.

6.

1
of
6
 Nama &
Copy
No. Nama Lengkap Alamat Tanda Tangan Tandatangan
KTP (  )
sesuai KTP

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

2
of
6
23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32

33.

34.

35.

36.

37.

38.

3
of
6
 Mengetahui,

Pemilik Tgl Ketua Tgl Ketua Tgl Lurah/Kepala Tgl Camat Tgl.
Tanah RT….. Rw…… Desa
………………

tandatangan tandatangan & cap tandatangan & cap tandatangan & cap Tandatangan & cap

Nama: Nama : Nama : Nama / NIP : Nama / NIP :

Dengan ditandatanganinya dokumen ini oleh Pejabat Pemerintah maka Pejabat Pemerintah tersebut
membenarkan bahwa warga tersebut adalah betul warga di lokasi yang tersebut di atas.

Verifikasi : PT. Centratama Menara Indonesia

Sitac Manager SITAC Manager

Keterangan:
▪ Wajib disertai lampiran fotocopy KTP yang masih berlaku oleh seluruh warga yang menandatangani
Surat Penerimaan Pemberitahuan Warga ini.
▪ Tandatangan yang dibubuhkan di Surat Penerimaan Pemberitahuan Warga ini harus sesuai dengan
tandatangan yang tertera di KTP warga yang bersangkutan.
▪ Cap Lurah/Kepala Desa dan Camat wajib dibubuhkan pada setiap halaman.
▪ Form Surat Penerimaan Pemberitahuan Warga ini dibuat rangkap 2 (dua), asli ke-1 untuk PT. CMI,
asli ke-2 untuk keperluan pengurusan Izin Mendirikan Menara Telekomunikasi (IMB Menara).

4
of
6
 Layout/Denah Lokasi Penempatan Menara/Tower dalam radius Menara/Tower

Mengetahui,

Pemilik Tgl Ketua Tgl Ketua Tgl Lurah/Kepala Tgl Camat Tgl.
Tanah RT….. Rw…… Desa
………………

tandatangan tandatangan & cap tandatangan & cap tandatangan & cap Tandatangan & cap

Nama: Nama : Nama : Nama / NIP : Nama / NIP :

Dengan ditandatanganinya dokumen ini oleh Pejabat Pemerintah maka Pejabat Pemerintah tersebut
membenarkan bahwa warga tersebut adalah betul warga di lokasi yang tersebut di atas.

5
of
6
6
of
6