No. Agenda : ……………………, …………………..

2021
Kepada YTH :

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq.

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan

Di -

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberikan surat Izin Mendirikan Bangunana di
atas tanah dengan Surat Tanda Bukti Kepemilikan :
Jenis Surat Tanah (sertifikat) :
Nomor :
Tanggal :
Lokasi :

Adapun ukuran dan konstruksi dari bangunan yang didirikan adalah sebagai berikut :
I. UKURAN :
II. JENIS BANGUNAN :
III. KONSTRUKSI
a. Pondasi terbuat dari :
b. Kerangka bawah terbuat dari :
c. Lantai terbuat dari :
d. Dinding terbuat dari :
e. Plafon terbuat dari :
f. Atap terbuat dari :

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan diatas matrai;
2. Izin Lingkungan sesuai dengan yang berlaku;
3. Rekomendari Desan dan Rekomendasi Camat setempat;
4. Surat keterangan persetujuan batas simpadan dan status tanah ;
5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon ;
6. Foto Berwarna ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar;
7. Surat Kuasa (jika pemoho bukan pemilik tanah / bangunan )
8. Sertifikat atau tanda bukti kepemilikan tanah;
9. Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahaun terakhir;
10. Gambar rencana bangunan lengkap dan site plan;
11. Surat Penunjukan Pelaksanaan dan Pengawasan Bangunan (Khusus PIMB yang diajukan oleh
perusahaan pengembang atau yang dipersamakan).
Demikian surat permohonan ini saya buat, sekiranya Bapak dapat mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( )
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN SIMPADAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : 2. Nama :
No. KTP : No. KTP :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

3. Nama : 4. Nama :
No. KTP : No. KTP :
Umur : Tahun Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun dikemudian hari atas didirikan
bangunan Pertades atas nama :
1. Nama :
2. Umur : Tahun
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Lokasi Bangunan :

Yang berbatasan langsung dengan tanah kami, masing-masing berjarak :

Sebelah Utara : Jarak M
Sebelah Timur : Jarak M
Sebelah Selatan : Jarak M
Sebelah Barat : Jarak M
Masing-masing jarak tersebut diatas diukur dari sisi bangunan paling luar kebatas tanahnya.

Demikian Surat Keterangan Persetujuan Simpanan ini dibuat untuk keperluan pengurusan Izin Mendirikan
Bangunan.
……………….., …………. 2021

Yang memberi persetujuan :

NAMA TANDA TANGAN

1. ( )

2. ( )

3. ( )

4. ( )

Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW
Materai Materai

6000 6000

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH
1. Data Pemilik / Pemegang Hak :
a. Nama :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
e. Bertindak atas nama (bila berbadan hukum) :
f. Jabatan (bila berbadan hukum :

2. Status Hak / Surat Keterangan Pemilik Tanah :

3. Surat Tanda Bukti Hak / Surat Tanda Bukti Kepemilikan :

Tanah
a. Tanggal :
b. Nomor :
c. Nama Pejabat yang mengeluarkan :
d. Jabatan Pejabat yang mengeluarkan :

4. Letak lokasi dan batas simpadan tanah :

a. Lokasi Jalan :
RT, RW, Dusun :
Desa :
Kecamatan :
b. Batas Sebelah UTARA dengan : Berjarak meter
Sebelah TIMUR dengan : Berjarak meter
Sebelah SELATAN dengan : Berjarak meter
Sebelah BARAT dengan : Berjarak meter

5. Luas Tanah : M2

6. Riwayat Tanah :
a. Dimiliki sejak tahun :
b. Cara memperoleh :
c. Nama pemilik sebelumnya :

7. Lain-lain :

Tanah tersebut dinyatakan dalam status:

1. Tidak dalam sengketa
2. Tidak pernah diwakafkan atau dipindah tangankan
3. Tidak masuk dalam pelepasan hak atas tanah yang terkena rencana pelebaran jalan atau fasilitas umum
lainnya.

Apabila dikemudian hari terdapat tuntutan dari pihak-pihak tertentu, maka semua resiko sepenuhnya enjadi tanggung
jawab saya, tanpa melibatkan Pemerintah Kabupaten Kampar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : …………………………., ………………. 2021

Tanggal :
Mengetahui : Yang membuat pernyataan status tanah
Kepala Desa / Lurah Pemilik / Pemegang Hak

Materai 6000
dan Stempel
Perusahaan

( ) ( )