SURAT PERNYATAAN

DUKUNGAN CALON KEPALA DESA LEKOR

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pendukung pasangan calon Pemilihan
Kepala Desa Tahun 2018:
1. Nama calon kepala Desa : AGUS SURYADI, S.PdI
Menyampaikan daftar nama nama pendukung dalam Pemilihan Kepala Desa Lekor
Tahun 2018 Untuk Masa jabatan 2018-2023.

Adapun secara rinci data pendukung dapat dilihat pada Lampiran .

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila

ternyata tidak benar maka sanggup dituntut sesuai dengan Undang-Undang hukum
pidana berdasarkan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Dibuat di Lekor
Pada tanggal

Mengetahui/menyetujui

Calon Kepala Desa

Materai Rp 6000

(AGUS SURYADI, S.PdI)

 DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG CALON KEPALA DESA LEKOR

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
KECAMATAN : JANAPRIA
DESA/KELURAHAN : LEKOR
TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR STATUS JENIS
PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT
NO NO. KTP / NIK NAMA UMUR TANDA TANGAN
(termasuk RT/RW)
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Lekor ,................................, 2018

Calon Kepala Desa Lekor

m.6000

( AGUS SURYADI, S.PdI )