PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN RANAH PESISIR

Jln. Lubuk Cubadak
NAGARI PELANGAI KACIAK
Kode Pos. 25666

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : /sket /WN-PLKC/XII/20…….

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari PELANGAI KACIAK, Kecamatan Ranah Pesisir,
Kabupaten Pesisir Selatan, dengan ini menerangkan :
Nama : AGUNG GUMELAR
Tempat lahir/tgl lahir : SUNGAI NYALO / 06 APRIL 1980
Jenis kelamin : LAKI – LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Koto Mudik, Nagari Pelangai Kaciak, Kecamatan Ranah
Pesisir, Kabupaten Pesisir Selatan.

Sesuai dengan data yang ada diatas, adalah benar lahir di Nagari Koto VIII Pelangai, Kecamatan
Ranah Pesisir, Kabupaten Pesisir Selatan, anak dari :
a. Orang tua laki-laki b. Orang tua perempuan
NAMA ORANG TUA LAKI-LAKI NAMA ORANG TUA PEREMPUAN
Nama : SAMSAMI Nama : SALEHA
Tmp Lahir/Tgl lahir : Sawah Bukit/13-5-1977 Tmp Lahir/Tgl lahir : PALE/27-7-1979
Suku : KAMPAI Suku : SIKUMBANG
Pekerjaan : TANI Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : PELANGAI KACIAK

Pada tanggal : 12 MARET 2016
WALI NAGARI PELANGAI KACIAK,

……………

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

 KECAMATAN RANAH PESISIR
Jln. Kampung Baru NAGARI PELANGAI KACIAK
Jln. Kampung Baru Kode Pos. 25666

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : /sket /WN KT VIII Pel/XII/20…….

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari PELANGAI KACIAK, Kecamatan Ranah Pesisir,
Kabupaten Pesisir Selatan, dengan ini menerangkan :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat lahir/tgl lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Sesuai dengan data yang ada diatas, adalah benar lahir di Nagari Koto VIII Pelangai, Kecamatan
Ranah Pesisir, Kabupaten Pesisir Selatan, anak dari :
b. Orang tua laki-laki b. Orang tua perempuan
NAMA ORANG TUA LAKI-LAKI NAMA ORANG TUA PEREMPUAN
Nama : …………………………… Nama : ……………………………
Tmp Lahir/Tgl lahir : …………………………… Tmp Lahir/Tgl lahir : ……………………………
Suku : ……………………..…… Suku : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : ……………………………

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : PELANGAI KACIAK

Pada tanggal : ……………………………
WALI NAGARI PELANGAI KACIAK,

………………………