PIMPINANAN ANAK CABANG

PEMUDA PANCASILA
KECAMATAN CAMPAKA
Sekretariat : Kp. Cikekep Desa Cidadap Kecamatan Campaka 43263

PANCASILA ABADI ORGANISASI INDEPENDENT

SURAT KETERANGAN
Nomor : 43/PAC.PP.CAM/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Organisasi Pemuda Pancasila
Pimpinan Anak Cabang Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa:

Nama : .............................................
NIK : .............................................
Tempat / Tgl. Lahir : .............................................
Alamat : .............................................
.............................................

Kartu Tanda Anggota (KTA) Pemuda Pancasila yang bersangkutan masih dalam proses,
dan yang bersangkutan benar-benar Anggota Pemuda Pancasila Pimpinan Anak Cabang
Kecamatan Campaka Kabupaten Cianjur.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI : CAMPAKA
PADA TANGGAL : …………………..
Pimpinan Anak Cabang
Pemuda Pancasila Kec.Campaka
KETUA

ASEP HIDAYAT, S.Pd

No. KTA: …………………