KOP SURAT KELOMPOK

NO : ……………………. Magelang, …… April 2022

Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Gabah Kering Giling ( GKG ) Gubernur Jawa Tengah
Program Hibah Ketahanan Pangan Cq. Kepala Dinas Ketahanan Pangan
Propinsi Jawa Tengah

Pertambahan penduduk dan tingginya pertumbuhan ekonomi menjadikan meningkatnya

permintaan terhadap pangan. Pemenuhan kebutuhan akan permintaan tersebut perlu
mendapatkan perhatian bersama, sehingga ketahanan terhadap pangan merupakan
keniscayaan. Ketahanan pangan merupakan suatu kondisi terpenuhinya kebutuhan pangan
bagi rumah tangga yang tercermin dari tersedianya pangan secara cukup, baik dari jumlah
maupun  mutunya, aman, merata, dan terjangkau

Dalam rangka menjaga kestabilan cadangan pangan masyarakat, terutama yang terbagung
dalam kelompok ….. . kami bermaksud mengajukan bantuan hibah program ketahana
pangan beruba Gabah Kering Giling, Adapun jumlah yang kami ajukan sebesar 2,4 (Dua koma
Empat ) Ton, yang nantinya akan kami manfaatkan untuk semua anggota kelompok secara
langsung dan juga sebagai modal untuk peningkatan usaha yang dijalankan oleh kelompok.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian serta kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Sekretaris Ketua Kelompok

……………………………… ………………………………

Mengetahui,
Camat ……. Kepala Desa …………….

……………………………. ……………………………

Kepada Dinas Pertanian dan Pangan

Kabupaten Magelang

………………………………………..
NIP……………………….

KOP SURAT DESA

 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………

KECAMATAN ………………… KABUPATEN MAGELANG

Nomor: ..........................................

TENTANG PENGESAHAN

KELOMPOK ………………….

DUSUN ……………. DESA …………………

KECAMATAN ………………….. KABUPATEN …………………...

Menimbang :

a. Bahwa untuk kelancaran program pemerintah yang berkaitan

dengan kelompok ………… di desa ………… kecamatan
………….. Kabupaten Magelang.
b. Bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan dimaksud
huruf (a) perlu ditetapkan surat keputusan Kepala Desa.
Menimbang :

a. Sangat dibutuhkannya adanya kelompok untuk mengorganisir

kegiatan …………. di Dusun ………… Desa ………….
b. Potensi sumber daya manusia yang mendukung kegiatan
………….. di dusun …………. Desa …………..
Menetapkan :

1. Mengesahkan Nama Kelompok …………………….

2. Menetapkan Nama – Nama terlampir sebagai pengurus
kelompok …………….. di Dusun ………… Desa …………….
Kecamatan ……………. Kabupaten Magelang.
3. Tugas – tugas pengurus kelompok ………….. adalah mendukung
dan melaksanakan program – program pemerintah yang
berkaitan dengan …………… di Dusun ………….. Desa …………
Kecamatan …………….. Kabupaten Magelang dan akan selalu
berkoordinasi dengan Kepala Desa terkait kegiatan …………….
di Dusun …………….. Desa ……………...
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
keputusan ini terdapat kekeliriuan selanjutnya akan dilakukan
pembetulan.

Ditetapkan di : Trasan

Pada Tanggal : ……….. Maret 2022

Kepala Desa …………….

…………………………….
LAMPIRAN FOTO COPY ANGGOTA KELOMPOK
( min. 25 ORANG )

KOP SURAT DESA

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ..........................................

Saya yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa …………
Alamat : …………………………… Magelang

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Kelompok : Kelompok ………………..

Ketua : …………………………

Sekretaris : …………………………..

Bendahara : ………………………….

Alamat Pokdakan : ……………………………………… Magelang

Benar-benar ada dan berdomisili di Dusun ……………. Desa …………… Kecamatan

……………… Kabupaten Magelang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….. …. Maret 2022

Mengetahui, Kepala Desa Trasan
Camat ……………..

…………………… …………………….
…………..
NIP. ………………………….

KOP SURAT KELOMPOK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Kelompok :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya sebagai Ketua kelompok …………………. Bukan merupakan
ASN/TNI/Polri/Perangkat Desa dan atau Anggota Legislatif yang masih aktif.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Magelang, ………. April 2022

Ketua Kelompok

Stempel
kelompok dan
materai 10rb
…………………………

KOP SURAT KELOMPOK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …..
NIK : …….
Jabatan : ……
Nama Kelompok : ……
Alamat : ……..
Menyatakan bahwa jumlah anggota kelompok ………………….. berjumlah 140 (Seratus Empat
Puluh Orang) orang.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Magelang, …… April 2022
Ketua Kelompok,

Stempel
kelompok

…………………………..

KOP SURAT KELOMPOK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Kelompok :
Alamat :

Menyatakan bahwa kelompok …………………… sanggup menyediakan tempat penyimpanan

Gabah Kering Giling yang memadai untuk menjaga kualitas dengan baik.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Magelang, ……. April 2022

Stempel
kelompok
………………………..

KOP SURAT KELOMPOK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Kelompok :
Alamat :
Menyatakan bahwa kelompok …………………….. sanggup mengelola GKG dengan ketentuan :
a) Maksimal 50 (lima puluh) persen diproses menjadi beras yang disalurkan kepada
anggota kelompok secara bertahap sesuai kebutuhan; dan
b) Sisanya dalam bentuk GKG untuk dikelola kelompok sebagai kegiatan ekonomi.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Magelang, …. April 2022
Ketua Kelompok

Stempel
kelompok dan
Materai
………………………………..

KOP SURAT KELOMPOK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Kelompok :
Alamat Kelompok :
Menyatakan bahwa kelompok ……………………….. tidak menerima bantuan GKG dari
pemerintah /pemerintah daerah pada tahun 2023.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan

Mengetahui Ketua
Kepala Dinas Pertanian dan Pangan Kelompok ……………………
Kabupaten Magelang

Stempel
kelompok dan
Materai

……………………………….. ……………………………..

PROPOSAL
 HIBAH PROGRAM KETAHANAN PANGAN
PROPINSI JAWA TENGAH

KELOMPOK …………………………….

DUSUN………..DESA………….KECAMATAN………..KABUPATEN MAGELANG
TAHUN 2022