KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA KARAWANG
Jl. SUROTOKUNTO KM. 6 TELP (0267) 432192 FAX (0267) 438301
KARAWANG 41371

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama / Umur : ..................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................
Alamat : ................. ................................................................................ ...............
............................................................................... ............... ..................
........................
..........................................................................................
Perkara : ..................................................................................................................
Pidana : ....... Tahun ........ Bulan ........ Hari
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas penuh kesadaran bahwa saya telah membaca dan atau
dibacakan “KEWAJIBAN DAN LARANGAN WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN” Atas dasar tersebut saya
membuat Surat Pernyataan dan berjanji :
1. Melaksanakan kewajiban saya selaku Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Kelas
IIA Karawang
2. Mentaati larangan selaku Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Karawang
3. Mentaati aturan dan tata tertib yang tertulis maupun yang tidak tertulis di Lembaga Pemasyarakatan
Kelas IIA Karawang
4. Apabila aturan tata tertib dilanggar saya bersedia menerima sanksi sebagaimana aturan yang berlaku di
dalam Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Karawang
5. Tidak akan Menyimpan, Menggunakan, dan Mengedarkan Narkoba baik di dalam Lapas maupun diluar
Lapas.
Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan/ intimidasi dari siapapun dalam bentuk apapun juga. Surat Pernyataan
ini saya tanda tangani/ saya tera ibu jari kanan setelah saya baca/ dibacakan kembali dan saya mengerti dengan
penuh kesadaran dan kesanggupan untuk melaksanakannya.

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi- saksi :
Staff KPLP Karawang, ..... , ................... , 2020
Yang Membuat Pernyataan,

(....................................................) (......................................................)
NIP.

(....................................................)
NIP.
Mengetahui,
Ka. KPLP

KEYNES, A.Md.IP, S.Sos., M.H.

NIP. 19830115 200212 1 001