Kepada,

Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS

Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MINTARSIH
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 09 November 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Talun Peuntas Rt. 04 Rw. 02 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

MINTARSIH
Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI YANTI. P. SEUBELAN

Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 15 Januari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pondok Tisuk Rt. 04 Rw. 07 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

SRI YANTI. P. SEUBELAN

Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDA LISTIAWATI

Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 26 April 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jelegong Rt. 01 Rw. 03 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

IDA LISTIAWATI
Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IPIT KOMALASARI

Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 31 Juli 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasantren Rt. 03 Rw. 06 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

IPIT KOMALASARI
Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AI SRI MULYATI

Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 16 Juni 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciater Rt. 01 Rw. 05 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

AI SRI MULYATI
Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENTI
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 09 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Padasuka Rt. 01 Rw. 04 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

NENTI
Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NONENG ROYANI

Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 01 Juli 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jelegong Rt. 02 Rw. 03 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

NONENG ROYANI
Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…
 Kepada,
Yth, Bapak Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN MARIANTI LESTARI

Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 10 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasantren Rt. 03 Rw. 06 Desa Balekambang
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Modal Usaha kepada Bapak Pimpinan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Sukabumi untuk dapat diusulkan
sebagai penerima bantuan dari BAZNAS.
Besar harapan kami kiranya bapak berkenan mengabulkan permohonan bantuan
modal usaha tersebut, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP
4. Foto Usaha, dan
5. Data Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya

dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Balekambang, 08 September 2021

Yang Membuat Permohonan

DIAN MARIANTI LESTARI

Mengetahui;
UPZ Kecamatan Nagrak Kepala Desa Balekambang

…………………………………………… ……………………………………………
…