PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

KECAMATAN PAGARALAM UTARA

KELURAHAN KURIPAN BABAS

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.06 RW.03 Kelurahan Kuripan Babas
Kecamtan Pagaralam Utara Kota Pagar Alam Menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat / Tanggal Lahir : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Warga Negara : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menerangkan bahwa namanya tersebut diatas memang benar belum memiliki rumah
dan saaat ini masih tinggal dirumah sementara (Menumpang / Mengontrak) sejak
tahun . . . . . . . . . . sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat
dipergunakan semestinya.

Pagar Alam, 06 April 2020

Ketua RT.06 RW.03

(SAPUAN SANGKIM)