Kuala Kapuas, 14 Maret 2023

Perihal: Kesepakatan Bersama K

Kepada Yth.
Lurah Jabiren
Di - Tempat

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum
Kasmito :
1. Nama : ........................
Tempat & Tanggal Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Tempat Tinggal/Alamat : ........................
(Anak kandung dari........................ dan .................)
2. Nama : ........................
Tempat & Tanggal Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Tempat Tinggal/Alamat : ........................
(Anak kandung dari........................ dan .................)
3. Nama : ........................
Tempat & Tanggal Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Tempat Tinggal/Alamat : ........................
(Anak kandung dari........................ dan .................)
4. Nama : ........................
Tempat & Tanggal Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Tempat Tinggal/Alamat : ........................
(Anak kandung dari........................ dan .................)
5. Nama : ........................
Tempat & Tanggal Lahir : ........................
Pekerjaan : ........................
Tempat Tinggal/Alamat : ........................
(Anak kandung dari........................ dan .................)
berdasarkan hasil musyawarah keluarga, dengan ini menyampaikan
kesepakatan sebagai berikut :
1. dari dua kali pernikahan, almarhum ayah kami memiliki 5 (lima)
2. bahwa kami yang identitasnya sebagaimana tersebut pada angka 1 s/d
5 diatas adalah para ahli waris yang masih hidup dari ayah kami
yaitu Almarhum ..........
3. bahwa ayah kami yaitu Almarhum Kasmito mempunyai sebidang tanah
dengan ukuran 11,5 meter x 20 meter yang terletak di Jl. Balai
Besar No.026 RT 013/RW 006 Kelurahan Jabiren.
4. bahwa tanah yang merupakan peninggalan dari almarhum Ayah kami
tersebut (pewaris) sampai saat ini belum pernah dibagi kepada kami
sebagai ahli waris dari ayah kami tersebut.
5. Tanah tersebut akan kami baliknama kepada ibu kami
a.n ............. (KTP Terlampir).
6. apabila tanah peninggalan orang tua kami tersebut nanti terjual,
maka hasilnya akan dibagi menjadi 5 (lima) bagian secara adil dan
merata.

Apabila di kemudian hari terdapat perselisihan atau tuntutan

terhadap Surat Kesepakatan ini oleh pihak mana pun, maka Lurah
tidak ikut bertanggung jawab dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami yang bersepakat.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang bersepakat,

(........) (........) (........) (........) (........)