KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN AIR BESAR

DESA PAREK
Alamat: jln Raya Desa Parek Kode Po: 79365

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor: 474.1 / ………. / SKP / 2021

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 6108052901100014
2. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..
3. Alamat :

a. Desa/Kelurahan : Parek c. Kab/Kota : Landak

b. Kecamatan : Air Besar d. Provinsi : Kalbar
Kode Pos : 79365

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : ………………………………………………….

a. Desa/Kelurahan : MUUN
b. Kecamatan : NGABANG
c. Kab/Kota : LANDAK
d. Provinsi : KALIMANTAN BARAT
3. Klarifikasi : ANTAR KECAMATAN
4. Jeni Kepindahan : ANGGOTA KELUARGA
5. Status Numor KK : MEMBUAT KK BARU
Bagi Yang Pindah
6. Status Nomor KK : NOMOR KK TETAP
Bagi Yang Tidak Pindah
7. Rencana Tanggal Pindah : ………………………………………………..
8. Keluarga Yang Pindah

N NIK NAMA SHOK

O
6108054710000002 MERI ANDINI

Parek, …………….. 2021

MENGETAHUI:
Pemohon Camat Air Besar Kepala Desa
Parek

(……………) …………………… LORENSIUS, SE