PROPINSI : 3 5 JAWATIMUR

KABUPATEN : 0 6 KEDIRI
KECAMATAN : 2 5 NGASEM
DESA : 2 0 0 7 NGASEM
DUSUN :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Propinsi
Nomor : 475/ /418.84.07/2017

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 351501260192521
2 Nama Kartu Keluarga MOCH. SALEH
3 Alamat - R T 0 0 0 3 R W 0 0 1
DUSUN KRAMAT
a Desa/Kelurahan KRAMAT TEMENGGUNG c Kabupaten/Kota SIDOARJO
b Kecamatan TARIK d Propinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 61265 Telepon
4 NIK Pemohon 3515012806890003
5 Nama Lengkap ERIS ANDIKA RUDIAWAN

DATA DAERAH TUJUAN

1 Status Nomor KK 1. Numpang KK X 2. Membuat KK Baru 3. No. KK Tetap

Bagi yang pindah
2 Nomor Kartu Keluarga
3 NIK Kepala Keluarga
4 Nama Kepala Keluarga
5 Tanggal Kedatangan 21 Agustus 2017
6 Alamat JALAN JAYAKATWANG 2 R T 0 0 0 2 R W 0 0 3
DUSUN
a Desa/Kelurahan NGASEM c Kabupaten KEDIRI
b Kecamatan NGASEM d Propinsi JAWA TIMUR
7 Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP S/D SHDK

1 3515012806890003 ERIS ANDIKA RUDIAWAN KK
2
3
4
5
6
7

Ngasem, 21 Agustus 2017

Mengetahui

Camat Ngasem KEPALA DESA NGASEM Pemohon

................................... ABDUL ROHMAN

ERIS ANDIKA RUDIAWAN