PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN SEPULU
KANTOR DESA TANAGURA BARAT

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR: 258/BS/10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanagura Barat Kecamatan Sepulu,
Kabupaten Bangkalan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

NO NAMA TANGGAL JENIS HUBUNGAN

LAHIR KELAMIN KELUARGA
1. WA HASIRU 31-12-1948 Perempuan Istri
2. JAMALUDIN 07-07-1970 Laki-laki Anak kandung
3. SINARTI 12-12-1972 Perempuan Anak kandung

Yang tersebut di atas adalah benar ahli waris dari almarhum:

Nama : LAODE BARUDDIN

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 71 tahun
Alamat : RK 001/RT 001 Desa Tanagura Barat, Kecamatan Sepulu,
Kabupaten Bangkalan
Tanggal meninggal : 19 Oktober 2016

Bahwa para ahli waris tersebut di atas adalah benar-benar Ahli Waris dari Almarhum LA ODE
BARUDDIN dan tidak ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut di atas dan kami bertanggung
jawab atas kebenaran dari pernyataan ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanagura Barat, 26 Oktober 2016

PLT. Kepala Desa Tanagura Barat

LA HAMARA. S.Sos
NIP. 196512312006041120