PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

KECAMATAN MALAKA TENGAH

DESA…………..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Adalah warga Desa ……………..,menurut data dan pengamatan kami tergolong
keluarga yang tidak mampu/berpenghasilan rendah Dan Tidak Memiliki Kartu
Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT KETERANGAN
TIDAK MAMPU.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Betun,…………………….
MENGETAHUI KEPALA DESA .................,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA KAMANASA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Kms.421.1/ /I/2019

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Agustinus Bere Nahak
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kamanasa

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Joana Pereira De Araujo
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir :04-12-1986
Alamat : Dusun Labarai ,RT/RW : 002/001 Desa Kamanasa

Adalah warga Desa Kamanasa Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kamanasa, 14 Januari 2019

MENGETAHUI KEPALA DESA KAMANASA,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (Agustinus Bere Nahak)

 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA UMAKATAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Umk. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Yustianus Muti
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Umakatahan

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Maria E.A.Seran
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 14-7-1992
Alamat : Umakatahan

Adalah warga Desa Umakatahan Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Umakatahan, 11 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA UMAKATAHAN,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA KAMANASA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Kms. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Agustinus Bere Nahak
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kamanasa

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Yosefina Hoar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10-3-1990
Alamat : Kamanasa

Adalah warga Desa Kamanasa Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kamanasa, 12 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA KAMANASA,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Yohana Luruk Mau
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 16-06-1991
Alamat : Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 02 Juli 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA UMANEN LAWALU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.UL. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Emanuel Bria Mali
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Umanen Lawalu

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Angela Marice H.Mau
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 19-01-1990
Alamat : Umanen Lawalu

Adalah warga Desa Umanen Lawalu Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah

Dan Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya
diberikan SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Umanen Lawalu, 20 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA UMANEN LAWALU,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Agnes Rika Bere
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 04-04-1991
Alamat : Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 22 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA WEHALI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Whl. / /III/2018

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Johanes Roby Tey Seran,SE
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Wehali

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Maria Magdalena Lani Mau
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 23-07-1980
Alamat : Wehali

Adalah warga Desa Wehali Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Wehali, 04 Maret 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA WEHALI,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Litfina Bano Mau
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21-11-1983
Alamat : Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 24 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Emiliana Abuk Tae
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 03-03-1999
Alamat : Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 28 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA UMANEN LAWALU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.UL. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Emanuel Bria Mali
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Umanen Lawalu

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Yunarti Nahak
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 06-07-1988
Alamat : Umanen Lawalu

Adalah warga Desa Umanen Lawalu Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah

Dan Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya
diberikan SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Umanen Lawalu, 21 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA UMANEN LAWALU,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA KAMANASA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Kms. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Agustinus Bere Nahak
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kamanasa

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Delviana Feka
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 25-12-1994
Alamat : Kamanasa

Adalah warga Desa Kamanasa Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kamanasa, 02 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA KAMANASA,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA UMAKATAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Umk. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Yustinianus Muti
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Umakatahan

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Gonsagina Kelan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 20-06-1986
Alamat : Umakatahan

Adalah warga Desa Umakatahan Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Umakatahan, 03 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA UMAKATAHAN,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Blandina Hoar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01-07-1997
Alamat : Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 18 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA HAREKAKAE

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Hrk. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Fransikus Seran Nuak
Jabatan : Pj.Kepala Desa
Alamat : Harekakae

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Oktaviana C.D.C.Baros
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01-03-1998
Alamat : Harekakae

Adalah warga Desa Harekakae Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Harekakae, 19 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA HAREKAKAE,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA UMANEN LAWALU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.UL. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Emanuel Bria Mali
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Umanen Lawalu

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Emerenciana Bria
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07-11-1982
Alamat : Umanen Lawalu

Adalah warga Desa Umanen Lawalu Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah

Dan Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya
diberikan SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Umanen Lawalu, 22 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA UMANEN LAWALU,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA WEHALI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Whl. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Johanes Roby Tey Seran,SE
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Isah Sake
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 18-01-1981
Alamat : Wehali

Adalah warga Desa Wehali Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Wehali, 26 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA WEHALI,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA UMAKATAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Umk. / /XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Yustinianus Muti
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Umakatahan

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Elisabeth Bata
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21-06-1991
Alamat : Dusun Matay, Desa Umakatahan

Adalah warga Desa Umakatahan Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Umakatahan, 29 Desember 2017

MENGETAHUI KEPALA DESA UMAKATAHAN,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA KAKANIUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Kknk. / /I/2018

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Petronela Luruk
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kakaniuk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Kunera A.Un
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 13-06-1981
Alamat : Dusun Boni,Desa Kakaniuk

Adalah warga Desa Kakaniuk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan

Tidak Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kakaniuk, 06 Januari 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA KAKANIUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /I/2018

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Oktaviana Belak
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02-10-1995
Alamat : Dusun Umaklolok,Desa Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 06 Januari 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA KLETEK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Klk. / /I/2018

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Yosep Luis Atok
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kletek

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Belinda Fransiska Lopes
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 22-07-1984
Alamat : Desa Kletek

Adalah warga Desa Kletek Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kletek, 19 Januari 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA KLETEK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA WEHALI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Whl. / /I/2018

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Johanes Roby Tey Seran.SE
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Wehali

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Meriana Selan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 26-10-1986
Alamat : Dusun Pasar Baru,Desa Wehali

Adalah warga Desa Wehali Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Wehali, 26 Januari 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA WEHALI,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA BAKIRUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : Ds.Bkr. / /II/2018

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Maria Magdalena Mau
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bakiruk

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Agustina Elfi Bria
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11-08-1982
Alamat : Dusun Umasukaer,Desa Bakiruk

Adalah warga Desa Bakiruk Dan Benar-Benar berpenghasilan rendah Dan Tidak
Memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Apapun, maka kepadanya diberikan SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bakiruk, 01 Februari 2018

MENGETAHUI KEPALA DESA BAKIRUK,
CAMAT MALAKA TENGAH,

(……………………………) (……………………………..)