PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DISTRIK ORIDEK
KAMPUNG KAJASI

SURAT KETERANGAN

Nomor : / /

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan / Desa Kajasi.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Albertina M. Rumpaisum
Tempat tanggal lahir : Aryom, 18 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
No . KTP : 9106035805930001
Alamat : Kampung Kajasi, Dist. Biak Timur
RT/RW : 001/001
Adalah benar-benar penduduk (Masyarakat ) Kampung Kajasi dan berdomisili /
bertempat tinggal menetap di Kampung Kajasi Distrik Biak Timur Kabupaten Biak Numfor.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, serta dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya

Kajasi, …… September 2018

Kepala Kampung Kajasi

…………………………..