SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya

adalah ahli waris dari RUJAMI, Almarhumah meninggal dunia pada hari selasa tanggal
tiga bulan November 2020. Yang sewaktu hidup bertempat tinggal di Dusun Nyato
RT.OS/RW.02. Desa Glagah Kecamatan Pakuniran Kabupaten Probolinggo, yang juga
merupakan tempat tinggalnya yang terakhir.

Selama hidupnya RUJAMI menikah dengan suaminya dan memiliki dua orang
anak, dengan ahli waris sebagai berikut:

1. Nama: Sunarso, 46 Tahun Dusun Nyato RT 08/RW.02 Desa Glagah Kecamatan

Pakuniran Kabupaten Probolinggo

2. Nama: Umi Kulsum, 35 Tahun Dusun Nyato RT. 08/RW.02 Desa Glagah Kecamatan
Pakuniran Kabupaten Probolinggo.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun di hadapan dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi
sesuatu maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya.

Para Ahli Waris

1. Sunarso : .................................

2. Umi kulsum : .................................

Saksi-saksi

1. Sobihin 2. Haryantoch

Glagah, 16 Februari 2021

Mengetahui, Kepala Desa Glagah

HARI PRIBADI, S.STP.,M.Si SUGIANTO

Pembina
NIP. 19810403 199912 1 001