SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris yang sah dari
almarhum JONI WAHYUDIYONO, S.Sos. menerangkan dengan sesungguhnya
dan berani diangkat sumpah bahwa almarhum JONI WAHYUDIYONO, S.Sos.
telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 13 Januari 2018, di Desa
Godean Kecamatan Loceret Kabupaten Nganjuk. Berdasarkan Surat
Keterangan Kematian Nomor 02/411.506.06/I/2018 tanggal 31 Januari
2018. Dan semasa hidupnya almarhum kawin sah dengan MARYANTINI, yang
dikaruniai 1(satu) orang Anak. Sehingga dengan demikian seluruh ahli
warisnya adalah:

1. MARYANTINI, umur 53 Tahun pekerjaan Karyawan Swasta, Tempat

tinggal RT.03/RW.02 Desa Godean Kecamatan Loceret Kabupaten
Nganjuk;
2. ADITYA IVAN WAHYUDIYONO, umur 19 Tahun pekerjaan Pelajar,
Tempat tinggal RT.03/RW.02 Desa Godean Kecamatan Loceret
Kabupaten Nganjuk;

Dan kami ke 2(dua) orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari
almarhum JONI WAHYUDIYONO, S.Sos. Dan selain ahli waris tersebut diatas
sudah tidak ada ahli waris lainnya.

Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya.

Godean, 21 Februari 2019

Kami selaku Ahli Waris

1. MARYANTINI

2. ADITYA IVAN WAHYUDIYONO

Saksi-saksi

1. TASMI’AN ………………………….

2. R.DIDIK UDOWO ………………………….

3. IMAM SUYUDI ………………………….