SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini segenap ahli waris dari almarhumah Boedi Rahajoe
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa:

Boedi Rahajoe meninggal dunia pada 07 Juni 2021 di Jl. Pisang Gajih C. 05 RT. 01/RW. 09 Kel. Kepuharjo
Kec. Lumajang Kab. Lumajang. Semasa hidupnya Boedi Rahajoe menikah 2 kali secara sah dengan
seorang Laki - laki sebagai berikut :

1. Erry Rahadi, meninggal pada 05 Februari 1989 dan dari pernikahan tersebut di karuniai seorang anak :

1. Tisa Eriyani, Malang, 30 Nopember 1985 Pekrj: Karyawan Swasta, Alamat Jl. Pisang Gajih C. 05 RT.
01/RW. 09 Kel. Kepuharjo Kec. Lumajang Kab. Lumajang;

2. Koeswandono, Malang 10 April 1952 Pekrj: Dokter, Alamat : Jl. Pisang Gajih C. 05 RT. 01/RW. 09 Kel.
Kepuharjo Kec. Lumajang Kab. Lumajang dan dari pernikahan tersebut tidak di karuniai anak;

Kami ahli waris tersebut diatas adalah ahli waris dari mendiang almarhumah Boedi Rahajoe menyatakan
tidak ada lagi (nama nama) ahli waris yang lain, atau yang menimbulkan hubungan waris dengan status
atau cara lain. Jika dikemudian hari ternyata terdapat tuntutan atau gugatan dari pihak manapun juga
atas seluruh atau sebagian dan atau dikemudian hari ternyata keterangan yang kami berikan tidak
sesuai dengan kenyataan dari surat pernyataan tersebut diatas, maka kami ahli waris seluruhnya
sanggup dan bersedia menanggung sepenuhnya segala akibat hukum yang terjadi dan tidak akan
melibatkan pihak pihak yang menyaksikan atau yang menguatkan keterangan kami dari segala
tuntutan / gugatan serta kerugian berupa apapun.

Demikian Surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tidak ada ahli
waris yang kami sembunyikan, kemudian secara sadar kami tanda tangani / cap ibu jari kiri.

Saksi- saksi :
Lumajang, 01 Desember 2023 Kami ahli waris tersebut

1. Tisa Eriyani

1.

2. Koeswandono

2.

200

2.

483/DAKX263826983

mi