SURAT KETERANGAN AHLI WARIS.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , para Ahli Waris Almarhum dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Wahyu Tanoto

Umur : 29 tahun
Alamat : Perumahan Mutiara Cepu Blok B7 No. 07 Rt 07 Rw 017 Balun, Cepu

2. Nama : Devies Lindria Rokhima

Umur : 31 tahun
Alamat : Perumahan Mutiara Gading Blok D no. 3 Rt 001/ 009 Sendangmulyo,
Tembalang, Semarang

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum SUDARWATI
bertempat tinggal terakhir di Dk. Sawahan Rt 03 Rw 05 Kecamatan Ngawen, Kabupaten Blora pada
tanggal 08 Januari 2021 telah meninggal dunia di RS PKU Muhammadiyah Cepu.

Dari perkawinan Mendiang dengan Suami yang bernama SUKADI dilahirkan 3 (tiga) orang Anak yaitu:
1. Eko Joko Slamet Priyadi pekerjaan swasta Alamat Perumahan Mutiara Gading

Semarang

2.Dwi Intan Puspita Sari pekerjaan swasta Alamat Perumahan Mutiara Cepu

3.Riska Ayu Kartika Sari Mahasiswa Alamat dk sawahan rt 03 rw 05 ngawen

Bahwa anak yang masih hidup 3 (tiga) orang.

Demikian kami Suami dan 3 (tiga) orang Anak yang masih hidup merupakan Ahli Waris dari
mendiang SUDARWATI dan bertanggung jawab sepenuhnya secara hukum bahwa selain dari pada
itu tidak ada lagi Ahli Waris lainnya.

Adapun surat keterangan ini akan dipergunakan untuk mengurus BPJS Ketenagakerjaan Almarhum

Apabila dikemudian hari ternyata ada Pihak ada yang menggugat dengan bukti yang dianggap sah
secara hukum, maka tidak akan melibatkan Aparat Kelurahan maupun Kecamatan.

Blora, 21 Januari 2021

Para Ahli Waris

1. Suami 1.
2. Anak Angka 1 2.
3. Anak Angka 2 3.
4. Anak Angka 3 4.

SAKSI-SAKSI

( WAHYU TANOTO ) ()