NAMA : RISKA AYU KARTIKA SARI

NIM : G2A018028
PRODI : S1 ILMU KEPERAWATAN 5A

PENGKAJIAN RISIKO LUKA TEKAN

KASUS 1
Seorang laki-laki tuan S umur 62 tahun no registrasi 626263, pensiunan PNS di rawat di RS sejak
kemarin dengan diagnosis STEMI. Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan ulu hati seperti tertindih
benda berat, nyeri meningkat bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat, skala nyeri 6=7
(berdasarkan skala 0-10), keringat dingin, keluarga pasien pernah di rawat di RS 8 bulan lalu dengan
keluhan yang sama. Pasien mengeluh sulit tidur dan cemas jika sakitnya bertambah parah. Riwayat
merokok selama 20 tahun 1 bungkus/hari, saat ini masih merokok kadan-kadang sehari 1-2 batang.
Aktifitas pasien di lakukan di tempat tidur dengan bantuan keluarga dan perawat. BAB dan BAK di
tempat tidur menggunakan popok, popok kering. Nafsu makan turun, makan hanya habis 1/3 porsi,
pemeriksaan fisik : tampak lemah, ekpresi kesakitan, frekwensi napas 23 kali/menit, frekwensi nadi
83 kali/menit reguler pulpasi lemah, TD 125/85 mmHg, akral dingin, tidak ada sianosis, waktu
pengisian kapiler 3 detik. Terpasang kateter sejak, produksi urine 1200/24 jam. Hasil pemeriksaan
laborat GDS 231 mg/dl, Ureum 36 mg/dl, Creatinin 1.29 mg/dl, CKMB64 U/1, Natrium 138,02
mmol/1, Kalium 3,82 mmol/1, hasil pemeriksaan EKG kesan STEMI inferior.

PERINTAH :

1. Lakukan pengkajian resiko luka tekan pada kedua pasien dengan instrument “Braden scale”
2. Rumuskan diagnosa keperawatan pada masalah itegument pada kedua pasien

JAWAB :
 PENILAIAN BRADEN SCALE :
1. Persepsi sensorik : 2(gangguan sensori pada bagian ½ permukaan tubuh atau hanya
berespin pada stimulus nyeri
2. Kelembapan : 3 kadang-kadang lembab (membutuhkan pergantian linen/popok 2-
3x/hari)
3. Aktivitas : 1 (terbaring di tempat tidur)
4. Mobilisasi : 2 (sangat terbatas) mampu menggerakan tubuh terapi dengan bantuan)
5. Nutrisi : 2 ( jarang mampu menghabiskan ½ porsi makanannya atau intake cairan
kurang dari jumlah optimun)
6. Friksi dan gesekan : 2 (potensial bermasalah) tetap bergerak bebas tetapi tetap
membutuhkan bantuan minimal)
 TOTAL SCORE PADA TN S (62 TH)=12 termasuk dalam kategori (RESIKO BERAT) yaitu 10-
12.
 Diagnosa keperawatan resiko gangguan integritas kulit b.d perubahan status nutrisi,
perubahan sirkulasi, dan penurunan mobilitas.
 Kasus 2

Pasien Tn. M 24 tahun nomer registrasi 242463 di rawat di ICU RSUD Kota Semarang, dengan
diagnosa medis kegagalan pernapasan dan efusi pleura kedua paru. Kesadaran menurun dan
mengalami agitasi. RR 35-50 kali/menit, Sa02 90%-100%, terpaang ventilator mekanik dengan mode
PSIMV, thorax simetris, perkusi pekak pada dada bagian kanan hingga torak ke 5, ronkhi pada kedua
paru, terdapat sputum purulen warna merah muda. TD 120-135/90-98 mmHg dengan MAP 95-110
mmHg, HR 88-105x/menit cenderung stabil, suara jantung R1 R2, edema ekstremitas atas dan
bawah, kulit pucat, akral dingin. Terpasang NGT , bunyi usus 6-8x/menit. Terpasang drain kateter 50-
90 cc/jam, urine kuning jernih. Terapi : Levoflaxin 1x750, Fluconacole 1x200, Omeprazole 2x40,
Citicolin 3x500, Heparin 2x5000, Paracetamol 4x1, Midazolam 3mg/jam, Lasix 2 amp, Nebulezer
NaCL+combivent/6 jam

Perintah :

1. Lakukan pengkajian resiko luka tekan pada kedua pasien dengan instrument “Braden scale”
2. Rumuskan diagnosa keperawatan pada masalah itegument pada kedua pasien

JAWAB :
• PENILAIAN BRADEN SCALE :
1. Persepsi sensorik : 1(tidak merasakan atau merespon terhadap stimulus nyeri, kesadaran
menurun)
2. Kelembapan : 3 kadang-kadang lembab (membutuhkan pergantian linen/popok 2-
3x/hari)
3. Aktivitas : 1 (terbaring di tempat tidur)
4. Mobilisasi : 1(tidak mampu bergerak) imobilisasi total. Tidak dapat melakukan
perubahan posisi tubuh atau ekstremitas tanpa bantuan walaupun sedikit.
5. Nutrisi : 1 (tidak dapat menghabiskan 1/3 porsi makannya, sedikit minum, puasa atau
minum air putih , atau mendapat infus lebih dari 5 hari
6. Friksi dan gesekan : 1 (tidak mampu mengangkat tanpa terjatuh, sering kali terjatuh di
atas tempat tidur atau kursi, sering membutuhkan masimum untuk posisi kembali
adanya gellisah, kejang, kontraktur atau agitasi menyebabkan friksi terus menerus)
• TOTAL SCORE PADA TN M (ICU)=8 termasuk dalam kategori (RESIKO SANGAT BERAT) yaitu
<10
• Diagnosa keperawatan resiko gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas, perubahan
sirkulasi