Universitas Islam Indonesia

Fakultas Hukum LEMBAR PRAKTIKUM

Pusat Pendidikan dan Latihan
Mata Kuliah : Penyusunan Kontrak Materi Praktikum : Surat Keterangan Waris
Hari/Tanggal : Selasa 14 Desember 2021 Praktikum Ke :6
Nama Mahasiswa : Rakai Syavendra Revito No. Mahasiswa : 19410627
Nama Asisten Dosen : Ayu Widya Wati, SH

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli
waris dari Tuan Joko Wahono. Almarhum meninggal dunia pada Selasa 14 Desember
2019 di Kabupaten Bantul, Yogyakarta. Yang sewaktu hidup bertempat tinggal di alamat
JL. Dusun Terong RT 05 RW 02 Kelurahan Jetis Kecamatan Wirogunan Kabupaten
Bantul, Yogyakarta, yang juga merupakan tempat tinggalnya yang terakhir.

Selama hidupnya, Tuan Joko Wahono telah menikah dengan Nyonya Anita, dari hasil
pernikahan tersebut telah menghasilkan 3 anak, dengan ahli waris sebagai berikut:

Ke-1: Nyonya Anita, istri, 55 Tahun, Dusun Terong RT 05 RW 02 Kelurahan Jetis

Kecamatan Wirogunan Kabupaten Bantul, Yogyakarta.
Ke-2: Tuan Sunanda Wahono, anak pertama 41 Tahun, menikah, Pekerjaan Dosen,
bertempat tinggal di Komplek Perumahan Asia Cempaka No. 27 Jl. Bahagia, Sleman.
Ke-3: Tuan Budi Wahono, anak kedua, 38 Tahun, Menikah, Pekerjaan Dokter Syaraf di
RS Harapan Waras, bertempat tinggal di Perumahan Hijau Asri No.23 Bantul
Yogyakarta.
Ke-4: Nyonya Yuliani Wahono, anak ketiga, 27 Tahun, Belum menikah, Pekerjaan Guru
SMA N 12 Yogyakarta, bertempat tinggal sama dengan orang tuanya.

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

Praktikum Fakultas Hukum UII

Semester Ganjil 2021/2022
Sebidang tanah perkarangan seluas 5000 m2 (Lima ribu meter persegi) dengan Sertifikat
Hak Milik No. 45421/Jetis atas nama Tuan Joko Wahono, yang terletak di Jalan Jogja
Solo KM. 20 Dusun Krajan, Kelurahan Tamanmartani Kecamatan Kalasan Kabupaten
Sleman, Yogyakarta.
Almarhum juga meninggalkan sebuah rumah yang ditempati berserta tanah dan bangunan
diatasnya seluas 750 m2 (tujuh ratus lima puluh meter persegi) bersertifikat hak milik No
234/Jetis atas nama Tuan Joko Wahono.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun di hadapan dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka
kami akan bertanggung jawab sepenuhnya dari segala tuntutan.

Yogyakarta, 14 Desember 2021

Para Ahli Waris
Ke-1 Nyonya Anita, Istri…………………………..
Ke-2 Tuan Sunanda Wahono, Anak Pertama………
Ke-3 Tuan Budi Wahono, Anak Kedua…………….
Ke-4 Nyonya Yuliani Wahono, Anak Ketiga ……… (Materai 6000)

Saksi – Saksi

(Lis Maryati………………..) (Hendri Nurherman…..)

Mengetahui,

Praktikum Fakultas Hukum UII

Semester Ganjil 2021/2022
 Ketua RW 02 Ketua RT 05
Kel. Jetis Kel. Jetis

(Ali Rohman…..) (Irwan Sulaiman…..)

Tercatat dalam buku Register Kec. Wirogunan Lurah Jetis

(…………………………) (……………………….)

Praktikum Fakultas Hukum UII

Semester Ganjil 2021/2022