SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : Bpk Solari dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : Arum Melati Umur 24 Th
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 07 Rw 02

2. Nama : Istikharoh Umur 42 Th

Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 03 Rw 01
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Bapak Solari
pada tanggal empat bulan juni tahun dua ribu empat belas telah meninggal dunia Di Rumah
(Desa Jajarwayang Rt 07 Rw 02 Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan) dari perkawinan
mendiang dengan istri Ibu Rahayu Telah dilahirkan 6 (enam) orang anak yaitu :
1. SUMIYATI Pekerjaan Pedagang Alamat : Ds. Jajarwayang Rt 07/02
2. SUWONO Pekerjaan Sopir Alamat : Ds. Jajarwayang Rt 12/03
3. SUDARYONO Pekerjaan Buruh Alamat : Ds. Jajarwayang Rt 11/03
4. SUNARTI Pekerjaan Wiraswasta Alamat : Ds. Jajarwayang Rt 07/02
5. SUPRIYANTO Pekerjaan Pedagang Alamat : Ds. Jajarwayang Rt 07/02
6. SUDALYO Pekerjaan Wiraswasta Alamat : Ds. Legokgunung Rt 05/01
Bahwa anak tersebut masih hidup 6 orang (semua), Demikian kami ke 6 (enam) orang anak yang
masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang Bpk Solari dan selain daripada tersebut diata
tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Jajarwayang, 12 Desember 2019
Para ahli waris tersebut :

1. Anak Ke -1 : SUMIYATI (1) ……………

2. Anak Ke -2 : SUWONO (2) ………………….
3. Anak Ke -3 : SUDARYONO (3) ………….…
4. Anak Ke -4 : SUNARTI (4) …………………..
5. Anak Ke -5 : SUPRIYANTO (5) ……………
6. Anak Ke -6 : SUDALYO (6) ………………….

Saksi-saksi

(……………………….) (……………………….)
Nomor : …………. Tgl ………….. Nomor : ……….. tgl 12 Desember 2019
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami.
Camat : ……………………………. Plt Kepala Desa Jajarwayang

(………………………………….) YULI IRIANI

 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUMIYATI
Pekerjaan : Pedagang
NIK : 3326115009700041
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 07 / 02

2. Nama : SUWONO
Pekerjaan : Sopir
NIK : 3326151511720041
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 12 / 03

3. Nama : SUDARYONO
Pekerjaan : Buruh
NIK : 3326110605750002
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 11 / 03

4. Nama : SUNARTI
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3326124707760003
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 07 / 02

5. Nama : SUDALYO
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3326120905780001
Alamat : Desa Legokgunung Rt 05 / 01

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/ PEMBERI KUASA :

1. Nama : SUPRIYANTO
Pekerjaan : Pedagang
NIK : 3326110905780003
Alamat : Desa Jajarwayang Rt 07 / 02
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/ PENERIMA KUASA
Pihak Pertama dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk menanda tangani surat-surat proses
pembuatan duplikat sertifikat Tanah Hak Milik No. 00530 a.n Solari Luas : 5367.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

1.……………..

2……………..

(……………………..) 3………………

4…………………

5…………………

Mengetahui
Plt Kepala Desa Jajarwayang

YULI IRIANI