SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ROHMADANI

Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 01-12-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
NIK : 1672014112660005
Alamat : Gang Al-Muttaqien RT.06 RW.02 Kel, Bangun Jaya Kec,
Pagar Alam Utara Kota Pagar Alam.
Disebut Pemberi Waris

adalah Pemilik sah dari Rumah Bapak (Wakidi Alm) yang telah terdaftar dan
bersertifikat yang berlokasi di Gang Al-Muttaqien RT.06 RW.02 Kel, Bangun Jaya
Kecamatan Pagar Alam Utara Kota Pagar Alam, Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini
saya menerangkan bahwa Rumah tersebut telah saya wariskan kepada anak-anak saya.

Demikian Surat Keterangan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
agar dapat dipergunakan dengan seperlunya, seandainya nanti dikemudian hari ada hal-hal
yang tidak benar, kami bersedia dituntut dipengadilan sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku, dan segala resiko akan kami tanggung sendiri dengan tidak
melibatkan/mengikutsertakan Pihak manapun.
Pagar Alam, 23 Oktober 2023
Ahli Waris : Pemberi Waris

1. NUR CHOLIS ................................

2. NURHAYATI ................................
3. NUR DIANTO ................................
4. NURDIANSYAH ................................
5. NURBUDIANTO ................................ SRI ROHMADANI

Saksi-saksi :
1. Ketua RW.002 ( )

2. Ketua RT.006 ( )
Mengetahui,
Ditetapkan di : Bangun Jaya
Pada Tanggal :
LURAH BANGUN JAYA

..................................