SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum Welly Amai dihadapan saksi yang akan
diesebutkan pada akhir surat keterangan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum Welly Amai
tempat tinggal terakhir di Desa Dutohe Barat Kecamatan Kabila Kabupaten Bone Bolango telah meninggal dunia pada
tanggal 25 Desember 2019Dari perkawinannya dengan Elyanora Lanangawa yang kini masih hiduptelah melahirkan
anak yakni sebagai berikut:

1. Nama :Febrianti Amai, A.Md, Umur : 34 Tahun, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil, Alamat :Desa Dutohe Barat

2. Nama : Rahmat Fadly Amai, M.Pd, Umur : 26 Tahun, Pekerjaan :Guru, Alamat : Desa Dutohe Barat

3. Nama : Nayla Amai, Umur : 14 Tahun, Pekerjaan : Pelajar, Alamat : Desa Dutohe Barat

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tanda tangani dan apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar maka
kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Dutohe Barat, Juni 2021

Saksi-Saksi Para ahli waris

1. Hj. Dra Sofyani Karim,SE ( ) 1. Elyanora Lanangawa ( )

2. Rustam Padja ( ) 2. qq. Nayla Amai ( )

3. Febrianti Amai, A.Md ( )

4. Rahmat Fadly Amai, M.Pd ( )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH:

Register Nomor : Register Nomor :
Tanggal : Tanggal :

CAMAT KABILA KEPALA DESA DUTOHE BARAT

NIXON ADOLONG, S.SOS., MM SARDJONO VAN GOBEL

NIP. 19770410 200312 1 005
 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum Welly Amai dihadapan saksi yang akan
diesebutkan pada akhir surat pernyataan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Almarhum Welly Amai
tempat tinggal terakhir di Desa Dutohe Barat Kecamatan Kabila Kabupaten Bone Bolango telah meninggal dunia pada
tanggal 25 Desember 2019 dari perkawinannya dengan Elyanora Lanangawa yang kini masih hidup telah melahirkan
anak yakni sebagai berikut:

1. Febrianti Amai, A.Md, tempat dan tanggal lahir : Gorontalo, 15-02-1987, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Tt
Kabupaten Tr
2. Rahmat Fadly Amai, M.Pd,tempat dan tanggal lahir : Kabila, 06-01-1995, Pekerjaan : Guru

3. Nayla Amai, tempat dan tanggal lahir : Gorontalo, 29-03-2007, Pekerjaan : Pelajar

Selanjutnya kami menyatakan bahwa sebagian bidang tanah bekas penguasaan Almarhum Welly Amai
seluas + 1850 M2 (kurang lebih Seribu Delapan Ratus Lima Puluh meter persegi) dilepaskan penguasaan tanahnya
kepada salah seorang ahli waris Almarhum Welly Amai yakni Elyanora Lanangawa yang terletak di Dusun I (Satu)
Desa Dutohe Kecamatan Kabila Kabupaten Bone Bolango dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : berbatasan dengan tanahnya Alm. Abdul Kadir Syarifudinintalnya
Timur : berbatasan dengan tanahnya Sumarwin KarimSungai Tamalate
Selatan : berbatasan dengan tanahnya Mohamad Roni Idris
Barat : berbatasan dengan tanahnya Ridwan Yusuf
Bahwa tanah tersebut diatas belum bersertipikat, tidak dalam sengketa maupun jaminan hutang.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Waris ini kami buat dan ditanda tangani dihadapan Kepala Desa Dutohe
serta disaksikan oleh :
1. Djarwan Hadju, Umur : 48 Tahun, Pekerjaan : Aparat Desa, Alamat : Desa Dutohe, Kecamatan : Kabila
2. Zuhriati Hadju Umur : 46 Tahun, Pekerjaan : Aparat Desa, Alamat : Desa Dutohe, Kecamatan : Kabila
KApabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut keterangan palsu untuk sesuatu
permohonan resmi.
Dutohe, Juni 2021
Yang menerima pelepasan hak waris Yang melepaskan hak waris

Elyanora Lanangawa ( ) 1. Febrianti Amai, A.Md ( )

2. qq. Nayla Amai ( )

Saksi - Saksi 3. Rahmat Fadly Amai, M.Pd ( )

1. Djarwan Hadju ( )

2. Zuhriati Hadju ( )

DIKUATKAN DAN DIBENARKAN OLEH:

Register Nomor : Register Nomor :
Tanggal : Tanggal :

CAMAT KABILA PJ. KEPALA DESA DUTOHE

NIXON ADOLONG, S.SOS., MM YULIA KAHARU, S.STP., M.SI

NIP. 19770410 200312 1 005 NIP. 19871114 200602 2 003