SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing pihak menyatakan bahwa:

I. Disebut sebagai pihak pertama (Yang menghibahkan)
Nama : BURHAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir (umur) : KIOKO, TAHUN 1969
Warganegara : INDONESIA
Pekerjaan : TANI
Alamat : KEL. BONEGUNU, KEC. BONEGUNU,
KAB. BUTON UTARA
Dengan benar mempunyai sebidang tanah berupa tanah pekarangan seluas lebih kurang ………. M 2
terketak di Desa Damai Laborona dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan Raya
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Burhan
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Laut
 Sebelah Barat berbatasan dengan : La Ongki
Tanah tersebut pada tahun 2021 saya hibahkan dengan keikhlasan hati nurani saya berikut tanam tumbuh
diatasnya kepada :
II. Disebut sebagai pihak kedua (Yang menerima hibah)
Nama : DIDET, SKM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir (umur) : KIOKO, 10 APRIL 1995
Warganegara : INDONESIA
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA DAMAI LABORONA

III. Dengan perjanjian sebagai berikut :

1. Setelah tanah tersebut dihibahkan, tanah dimaksud menjadi milik pihak kedua dan pihak
pertama tidak akan menggugat atau menarik kembali.
2. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat sengketa atas tanah tersebut dari pihak pertama
bersedia dan bertanggung jawab menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau secara hukum
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Hibah tanah ini saya buat dengan sebenarnya agar semua pihak maklum.

Damai Laborona, 08 April 2021

Pihak kedua Pihak Pertama

Yang menerima hibah Yang menghibahkan

(DIDET, SKM) (BURHAN)

Saksi – saksi : Mengetahui

1. DIRWAN ( ) Pj. Kepala Desa Damai Laborona

2. ALWIN ( )

DASMIN, S.Pt
NIP. 19780613 200801 1 014