SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing menyatakan bahwa :

I. Disebut sebagai pihak pertama ( Yang Menghibahkan )
Nama : SYAMSUDDIN . B
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tanggal lahir : Bulukumba , 05 – 11 – 1961
Pekerjaan : Purn . TNI.
Alamat : BTN Citra Lompoe , Kel Lompoe, Kec. Bacukiki , Pare – pare.

Dengan ini benar mempunyai sebidang tanah berupa tanah perumahan dari ahli waris alm, HJ.
NURJAYA.Seluas 387,5 m2. Yang terletak di Dusun Arokke Desa Liliriattang Kec. Lappariaja .Kab.
Bone.

 Sebelah Utara : Tanah Adi

 Sebelah Timur : Tanah Alm. Magguna
 Sebelah Selatan : Tanah Hj. Hame
 Sebelah Barat : Jalan Poros
Tanah tersebut saya Hibahkan kepada keponakan saya
II. Disebut sebagai pihak kedua ( Yang Menerima Hibah )
Nama : ANDI WAHYU
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tanggal lahir : Arokke, 14 – Agustus - 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Paseru , Kelurahan Sompe, Kec. Sabbangparu, Kab. Wajo.
III. Dengan perjanjian berikut :
1. Setelah tanah tersebut dihibahkan, tanah tesebut telah menjadi hak milik pihak kedua dan
pihak pertama tidak akan menggugat dan menarik kembali .
2. Setelah tanah tersebut dihibahkan, pihak kedua berhak membuatkan setifikat atas nama
pihak kedua .

Demikian Surat Pernyataan Hibah Tanah ini saya buat sebenar benarnya dalam kondisi sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun .

Arokke, - - 2023

Pihak kedua pihak pertama

Yang menerima hibah Yang menghibahkan

ANDI WAHYU SYAMSUDDIN. B

Mengetahui

Kepala dusun Kepala Desa Liliriattang

Saksi
1. Nur Alim