SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Yohanis Amnifu
Umur : 76 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.011/RW.006 Dusun III, Desa Merbaun, Kec. Amarasi Barat, Kab. Kupang- NTT

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama Yohanis Amnifu sebagai pemilik sebidang tanah dengan luas
tanah ........ m2 ( .................... ) terletak di RT 014/RW.007 Dusun IV Desa Merbaun Kecamatan Amarasi Barat Kabupaten
Kupang NTT yang berbatasan :
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Abraham Naisanu
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Abraham Naisanu dan Thimutius Naisanu
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Dekimon Nepa Takoy
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik Anderias Langkola (Alm)
selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan hak.

II. Nama : Nordince Langkola Maure

Umur : 54 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : RT.005/RW.003 Kel. Teunbaun, Kec. Amarasi Barat, Kab. Kupang- NTT

Yang dalam hal ini bertindak atas nama Nordince Langkola Maure selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima
pelepasan Hak tanah dari PIHAK KESATU.
Dengan ini disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya tercamtum di bagian akhir surat, menyatakan Sebagai berikut:
a. Melepaskan segala hak saya atas tanah tersebut diatas beserta segala sesuatu yang terletak di atasnya.
b. PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA :
1) Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak untuk tanah tersebut.
2) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa.
3) Tanah tersebut tidak dijamin dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain.
4) Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai status hak apapun juga atas tanah tersebut.
c. Hak atas tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima imbalan sebesar Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah) Sesuai
dengan Kuitansi Tertanggal 12 Desember 1997
d. PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak
akan mendapatkan tuntutan atau sanggahan dari siapapun juga atas tanah tersebut dan PIHAK KESATU dengan ini
membebaskan kepada PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan tersebut.
e. Hak tersebut saya lepaskan dengan maksud agar tanah tersebut selanjutnya dimohon kepada pemerintah untuk memberikan
status hak tanah sesuai ketentuan yang berlaku Kepada Pihak II (Kedua).

Demikian Surat pernyataan pelepasan hak atas tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa unsur
paksaan dari orang lain atau pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merbaun, 10 September 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan Hak

Nordince M. Langkola. Maure Yohanis Amnifu

Saksi I Saksi II

Selfianus Amtiran Yulius Amtiran

Mengetahui
Kepala Desa