PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DISTRIK KUALA KENCANA

KAMPUNG PIOKA KENCANA

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH GARAPAN

Nomor : 195/140/SPP/2022

Yang bertanda tangan id bawah ini :

Nama : ANIS MURIB
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung Pioka Kem
Yang bersangkutawn adalah benar-benar mempunyai Hak Garapan atas Tanah Negara yang terletak di :
Jalan : Trans Nabire
Kampung : Pioka Kencana
Distrik : Kuala Kencana
Kabupaten : Mimika
Propinsi : Papua
Luas Tanah : 16 M X 13 M X30,5 = 6.344 M2
Dengan Batas – batas Tanah :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Trans Nabire
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Martina Murib
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Jayanti
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Anis Murib
Riwayat Tanah Tersebut :
1. Tanah tersebut adalah Hak Garapan Kami
2. Tanah tersebut tidak sebagai jaminan hutang
3. Tanah tersebut telah dilepaskan / dijual kepada
Nama : SULAEMAN
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Asrama Yonif 754/ENK Kuala Kencana
(Gambar/Sket Lokasi tanah tersebut terlampir)
Dengan ini membuat pernyataan dihadapan Kepala Distrik Kuala Kencana dan saksi – saksi yang
mengetahui tentang riwayat tanah kami tersebut diatas sebagai berikut :
1. Menyatakan bahwa kami melepaskan Hak Atas Tanah Garapan Tersebut tanaman serta benda –
benda tidak bergerak atau apapun di atas tanah garapan tersebut.
2. Menyatakan bahwa atas pelepasan hak atas tanah garapan ini, kami membuat pelepasan atas
tanah yang di maksud setelah perjanjian ini dibuat dan di tandatangani oleh kedua bela pihak.
3. Menyatakan bahwa atas pelepasan hak atas tanah yang di maksud, kami pemilik tanah telah
menerima ganti rugi dari saudara SULAEMAN dengan harga Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta
Rupiah).
4. Menyatakan bahwa dalam membuat pernytaan pelepasan hak atas ini kami tidak mendapat
paksaan dari pihak lain dan dibuat dalam keadaan sadar.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak atas Tanah ini di buat dengan sebenar-benarnya dan penerima
hak selanjutnya akan mengajukan permohonan kepada Negara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Karang Senang 12 September 2022

Yang Menerima Pernyataan Pelepasan Yang Membuat Pernyataan Pelepasan