SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / NIK : ASUKANTO / 6102060201750001

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Toho Ilir RT.003/RW.001 Desa Toho ilir Kecamatan Toho Kabupaten Mempawah

Dengan ini MENYATAKAN bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang Tanah MILIK ADAT / NEGARA yang
dipergunakan untuk PERTANIAN / PERKEBUNAN/PERUMAHAN dengan keterangan sebagai berikut :

1. a. Letak Tanah:
1. Jalan RT/ RW : Kayuara, Dusun Toho Ilir RT.001/RW.001
2. Desa / Kelurahan : Toho Ilir
3. Kecamatan : Toho
4. Kabupaten : Mempawah
5. Provinsi : Kalimantan Barat

b. Luas : 2.222M2
c. Batas – batas :
- Utara berbatasan dengan : Sungai Jalimpo
- Timur berbatasan dengan : Sungai Gare
- Selatan berbatasan dengan : Jalan Kayuara – Parir Baru
- Barat berbatasan dengan : Jalan Jalimpo
2. Penguasaan/pemilikan tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2010 yang diperoleh dengan cara mendapat Pelimpahan
dari Orang Tua
3. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan / usahakan untuk
Pertanian/Perkebunan / Perumahan (Coret yang tidak perlu)

4. Bahwa tanah tersebut :

a. tidak dalam keadaan sengketa baik peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagai sita jamin maupun sebagai objek
eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan juga digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.

5. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini, maka saya mengajukan dua orang saksi yang sangat mengetahui hal
tersebut guna menguatkan / membenarkan pernyataan saya yaitu :

a. Nama / Umur : Asriwanto / 50 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Toho Ilir RT.003/RW.001 Desa Toho Ilir Kecamatan Toho Kab.
Mempawah Provinsi Kalimanta Barat

b. Nama / Umur : RINI / Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga/Ketua RT.001
Alamat : Dusun Toho Ilir RT.001/RW.001 Desa Toho Ilir Kecamatan Toho Kab.
Mempawah Provinsi Kalimanta Barat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila
dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar / palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka Hakim secara
pidana maupun perdata.

Toho Ilir, 30 Desember 2022

Yang menyatakan,

Saksi – saksi

1. ASRIWANTO (………………….)

2. RINI (………………….) ASUKANTO

Mengetahui

Reg. Nomor : 594 / 855 / Pem

Tanggal : 30 Desember 2022
KEPALA DESA TOHO ILIR
KECAMATAN TOHO

( MUI HUAT )