Lampiran :Surat Edaran Kakanwil BPN Propinsi

SUMBAR No. 500/88/BPN-2007

Tanggal 8 Februari 2007
Formulir A

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(Milik Perorangan Anggota Kaum)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Umur Kelamin Pekerjaan suku Alamat
SUARDI Jl.Kebun RT.004 RW.008 Kel.Balai
1. Sutan Marajo 75 Tahun Laki-laki perdagangan Sumpadang
Gadang,Kec. Koto Tangah

Dengan ini menyatakan bahwa Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di :
Jalan : Sungai Bangek RT.003 RW.008
Nagari/ Desa/Kelurahan : Balai Gadang
Kecamatan : Koto Tangah
Kabupaten / Kota : Padang
Seluas : ± 17.000 M2
Penggunaan Tanah : Lahan Kosong
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatas dengan jalan Sungai Bangek - UIN imam Bonjol
Sebelah Timur : Berbatas dengan tanah kaum Syahril
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Bandar di baliknya Tanah Kaum Lambu Suku Tanjung
Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Kaum Novriadi
Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum yang diperoleh secara turun temurun menurut adat , yang
sampai saat ini tetap saya/kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan dibenarkan oleh saksi-saksi :

1. Nama : Syaiful 2. Nama : Julis

Umur : 61 Tahun Umur : 82 Tahun
Suku : Sumpadang Suku : Melayu
Selaku : Tetua Adat/Tokoh Masyarakat Selaku : Tetua Adat/Tokoh Masyarakat
Alamat : Tanjung Aur RT.001 RW.005, Alamat : Parak Buruk RT.001 RW.004,
Kel.Balai Gadang ,Kec.Koto Tangah Kel.Batipuh Panjang , Kec.Koto
Tangah
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata
maupun pidana.
Demikianlah surat pernyataan ini Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah
apabila diperlukan.

Padang, 05 Februari 2024

Saya yang Menyatakan Kepala Waris dalam Kaum

SUARDI SUTAN MARAJO

Saksi Sepadan :

1. Syahril (......................................)

2. Novriadi (.......................................)
 SAKSI – SAKSI

SYAIFUL JU L I S

Diketahui Oleh

Ketua RW . 08 Kel.Balai Gadang Ketua RT . 003 RW.08 Kel.Balai Gadang

SYAFRI SABAR A R M A N

Dibenarkan oleh :

Penghulu Suku Sumpadang Penghulu Daerah

( Ir.YO.DT.PANGERAN RAJO LELO ) ( H. VIRZA BENZANI,SH.MH.DT.RAJO INTAN )

Lurah Balai Gadang Ketua Kerapatan Adat

Nagari Koto Tangah

( YUFRIZAL MAAS, SH ) (H. AHLIDIR. DT. MUDO)

Nip. 19681231 200901 1 020