Nama : Suryana
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Hari & tanggal : Sabtu, 08 Januari 2022
Alamat : Petamburan RT. 014/003 Kel. Petamburan Kec. Tanah Abang
Keluarga dari : Alm. Hendoen Subita
(………………………….) ( ………………………….)