Contoh Keterangan Pindah Penduduk

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
KECAMATAN SAMBI RAMPAS

DESA BUTI
===================================================================
SURAT KETERANGAN PENDUDUK
Nomor : 470/474/173 /VIII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Buti, Desa Buti
Dengan ini menerangkan Nama-nama Pengurus dan anggota Kelompok SPKPDAHLIAyang
bersangkutan dibawah ini :
NO NAMA JABATAN ALAMAT(RT/RW) KETERANGAN
1 Lusia Pinur Ketua Rajong,RT 03 RW 01
2 Estiana Daus Sekretaris Rajong,RT 03 RW 01
3 Wihelmina Seliman Bendahara Rajong,RT 03 RW 01
4 Agnes Rentek Anggota Rajong,RT 03 RW 01
5 Falentina Ibas Anggota Rajong,RT 03 RW 01
6 Ermelinda Riwing Anggota Rajong,RT 03 RW 01
7 Marta Lidim Anggota Rajong,RT 03 RW 01
8 Karolina M.Alus Anggota Rajong,RT 03 RW 01
9 Yuliana Ermin Anggota Rajong,RT 03 RW 01
10 Adriana Santi Elwis Anggota Rajong,RT 03 RW 01
11
adalah benar-benar berdomisili di Desa Buti Kecamatan Sambi Rampas, Kabupaten Manggarai
Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buti, 26 Agustus 2013

A.n.Kepala Desa Buti,
SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 470/474/ /VIII/2013

NIP : 19681130 200906 1 002
Dengan ini menerangkan Nama-nama Pengurus dan anggota Kelompok SPKPHARAPAN
BERSAMAyang bersangkutan dibawah ini :
1 Maria Jenuhung Ketua Mbau Riton,RT 05 RW 01
2 Monika Jelita Sekretaris Mbau Riton,RT 05 RW 01
3 Genoviva Sinir Bendahara Mbau Riton,RT 05 RW 01
4 Albina Medes Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
5 Ester Suryati Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
6 Tresia Dita Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
7 Ermina Dumur Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
8 Veronika Naul Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
9 Klara Minas Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
10 Velisita Dianamon Anggota Mbau Riton,RT 05 RW 01
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Buti Kecamatan Sambi Rampas
Kabupaten Manggarai Timur.
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buti, 26 Agutus 2013
A,n.Kepala Desa Buti,

SEKDES BUTI
ANDEREAS THOMAS BERLIAN

NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 470/474/ /VIII/2013

NIP : 19681130 200906 1 002
Dengan ini menerangkan Nama-nama Pengurus dan anggota Kelompok SPKPNGOENG
MOSEyang bersangkutan dibawah ini :
1 Regina Semina Ketua Pau ,RT 02 RW 01
2 Dortea Afila Sekretaris Pau,RT 02 RW 01
3 Wihelmina Yasinta Elmin Bendahara Pau ,RT 02 RW 01
4 Mergoria Sem Anggota Pau ,RT 02 RW 01
5 Rianifuti Ardis Anggota Pau,RT 02 RW 01
6 Agnes Ladis Anggota Pau,RT 02 RW 01
7 Adelheit Seneng Anggota Pau,RT 02 RW 01
8 Elisabet Anel Anggota Pau,RT 02 RW 01
9 Rosalia Eti Anggota Pau,RT 02 RW 01
10 Veronika Eti Anggota Pau,RT 02 RW 01

SEKDES BUTI

NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 470/474/ /VIII/2013

NIP : 19681130 200906 1 002
Dengan ini menerangkan Nama-nama Pengurus dan anggota Kelompok SPKPBENTENG
POPOyang bersangkutan dibawah ini :
1 Theresia Tinur Ketua Rida,RT 08 RW 02
2 Bonavantura Jeria Sekretaris Rida,RT 08 RW 02
3 Agata Edil Bendahara Rida ,RT 08 RW 02
4 Anggota Rida ,RT 08 RW 02
5 Anggota Rida,RT 08 RW 02
9 Anggota Rida, RT 08 RW 02
10 Anggota Rida, RT 08 RW 02

SEKDES BUTI

NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI
Nomor : BU.015.4/ 162/VIII/2014

NIP : 19681130200906 1 002
Jabatan : SEKDES BUTI
Alamat (RT/RW) : Buti, 01 RW 01 Desa Buti
Dengan ini menerangkan Nama-nama Linmas yang bersangkutan dibawah ini :

NO NAMA JABATAN ALAMAT KETERANGAN
1 Kosmas Tatis Kasatgas Buti Aktif
2 Wendelinus Mulya Anggota Buti Aktif
3 Yohanes Bongko Anggota Watu Aktif
4 Siprianus Sriyanto Anggota Watu Aktif
5 Vitalis Jadus Anggota Buti Aktif
adalah benar-benar anggota Linmas dan sampai sekarang masih aktif melaksanakan tugas.
Demikian rekomendasi ini dibuat agar Pembayaran Insentif bagi anggota Linmas yang
bersangkutan dapat dilayani.
Buti, 8 Agustus 2014.

a.n.Kepala Desa Buti,
SEKDES
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP: 19681130200906 1 002
DESA BUTI
==============================================================================
SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

NOMOR : PEM. 042.2/25/III/2015
1. Nama Lengkap : WILIBRODUS SUHARDI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tanggal Lahir : Lanamai, 30 Juli 1990
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : KATOLIK
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Tani
8. Pendidikan : SLTA
9. Alamat Asal : Lanamai, RT 004 RW 001 Desa Buti, Kecamatan Sambi
Rampas, Kabupaten Manggarai Timur, Propinsi Nusa
Tenggara Timur.
10. NIK : 5319040307900002
11. NKK : 5319043007081161
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Cilelang
Alamat Rumah : Jln.Ujung Indah ,RT 003 RW 001
Kecamatan : Malusiatasi
Kabupaten/Kota : Baru
Propinsi : Sulawesi Selatan
13. Alasan : Kerja
14. Pengikut :
N NIK NAMA TEMPAT AGAMA STATUS HUB.KEL PEKERJA
O DAN TGL AN
LAHIR
1 5319045305910001 Senseana Pau, Katolik Kawin Istri Tani
seliman 13-5-1991
2 Aprilyani Lanamai, katolik Belum Anak Belum
Welsinta 22-4-2013 Kawin kerja
3 5319041004960001 Sprianus Lanamai, katolik Belum Adik Tani
Orin 10-4-1996 Kawin Kandung
4 Fransiska Lanamai, katolik Belum Kemenakan Belum
Lensi kawin kerja
Demikian surat keterangan ini dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buti, 4 Pebruari 2015

Kepala Desa Buti
PASKALIS I.HERININGSI
DESA BUTI
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : BU.015/117/IV//2014
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDEREAS TH. BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
Jabatan : SEKDES BUTI
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : VINSENSIA GUNDIS

NIK : 5319046201830001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Buti, 22 Januari 1983
Golongan Darah : A
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Guru
Alamat (RT/RW) : Buti, RT 001 RW 001
Kabupaten Manggarai Timur dan selama ini dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
bernegara telah menunjukan perilaku yang baik dengan tidak melakukan kegiatan yang
menyimpang terhadap norma sosial yang berlaku.
Buti, 7 April 2014

A.n.Kepala Desa Buti
SEKDES BUTI
,
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
EMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DESA BUTI
NOMOR : PEM. 042.2/92/IX//2012
1. Nama Lengkap : MONIKA FIN

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : Dahang, 24 Desember 1984
5. Agama : KATOLIK
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat Asal : Po, RT 006 RW 001 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
Kabupaten Manggarai Timur, Propinsi Nusa Tenggara Timur.
9. NIK : 5319046412840001
10. NKK : 5319043007081194
11. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Ambarang
Alamat Rumah : RT Ambarang
Kecamatan : Ngabang
Kabupaten /Kota : Pontianak
Propinsi : Kalimantan Barat
12. Alasan : Kerja
Buti, 10 September 2012

A.n. Kepala Desa Buti,
SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
DESA BUTI
NOMOR : PEM. 042.2/47/VI//2012
1. Nama Lengkap : YAKIM SUHARMANTO

3. Tempat/Tanggal Lahir : Buti, 12 April 1987
5. Agama : KATOLIK
6. Status Perkawinan : Belun Kawin
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Pendidikan :
9. Alamat Asal :Golo Munde, RT 010 RW 002 Desa Buti, Kecamatan Sambi
Tenggara Timur.
10. NIK : 5319041204870002
11. NKK : 5319043007081309
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan :
Alamat Rumah :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
13. Alasan : Kuliah
Buti, 4 Juni 2012

Kepala Desa Buti
WILIBRODUS DARWIN,SE

DESA BUTI
=======================================================================
Nomor : Pem.024.1/115/IV/2014
Lamp. : -
Hal : Permohonan Kartu Keluarga
Yth, Kepala Dinas Kependudukan dan Capil
Kabupaten Manggarai Timur
Di
Borong.
Dengan hormat,
Kami mohon kepada Bapak untuk melayani Permohonan Kartu Keluarga
yang bersangkutan dibawah ini :
Nama : MARSIANUS ABIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Watu, 5 September 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 5319040509650003
NKK : 5319043007081228
Pekerjaan : Tani
Alamat RT/RW : Watu, RT 07 RW 02
Dengan Nama-nama anggota Keluarga sebagai berikut :
NO NIK NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT DAN
TANGGAL LAHIR
1 5319044303750001 KORNELIA SURYA NINGSI PEREMPUAN Watu,03-03-1975
2 5319046211960001 NOVISING DEWI ASTUTI PEREMPUAN Watu,22-11-1996
3 5319042503020001 KUIRINUS IFENTRI LAKI-LAKI Watu,25-03-2002
4 5319046006100001 MALFRETSING BERGIANO LAKI-LAKI Watu,20-03-2010
Demikian kami mohon, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Buti, 7 April 2014

A.n.Kepala Desa Buti,
SEKDES
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
=======================================================================
Nomor : 470/474/ /IV/2015

.

Nama : PASKALIS I.HERININGSI
NIP : -
Jabatan : Kepala Buti
Dengan ini menerangkan sebenar-benarnya kepada :
Nama Lengkap : ANTONIUS HAOR
NIK : 5319043112570005
NKK : 5319043007081109
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Watu, 31 Desember 1957
Golongan Darah :
Pekerjaan : Tani
Alamat (RT/RW) : Rajong, RT 03 RW 01 Dusun Golo Rakas
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas
Kabupaten Manggarai Timur Propinsi Nusa Tenggara Timur dan sudah melakukan perekaman
E-KTP pada tanggal 15 Januari 2013 dan yang melakukan perekaman adalah Petugas E-KTP
dari Dinas Kependudukan dan Capil Kabupaten Manggarai Timur.
Buti, 8 April 2015

Kepala Desa Buti
DESA BUTI
=======================================================================
Nomor : 470/474/215/X/2014
.

NIP : 19681130 200906 1 002

Nama Lengkap : HERMAN DARLIN
NIK : 5319040404920001
NKK :
Tempat dan tanggal lahir : Kawak, 4 April 1992
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Sopir
Alamat (RT/RW) : Lanamai, RT 004 RW 001
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk yang berdominsili di Desa Buti, Kecamatan
Sambi Rampas, Kabupaten Manggarai Timur Propinsi Nusa Tenggara Timur.
Buti, 6 Oktober 2014

SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
===========================================================
Nomor : 470/474/158/XI//2012
.

NIP : 19681130 200906 1 002

Nama Lengkap : YOVENSINTA YANTI
NIK :
NKK :
Umur : 26 Tahun
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Tani
Alamat (RT/RW) : Po, RT 06 RW 01
Sambi Rampas, Kabupaten Manggarai Timur.
Buti, 29 Nopember 2012

SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 470/474/ /IV/2015

NIP : -
Jabatan : Kepala Desa

Nama Lengkap : EDUARDUS BARUNG
NIK :
NKK : 5319043007081055
Tempat dan tanggal lahir : Kawak, 25 Mei 1997
Golongan Darah : -
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat (RT/RW) : Buti, RT 01 RW 01 Dusun Golo Rakas
Buti, 18 April 2015

Kepala Desa Buti
DESA BUTI

Nomor : 470/474/11 /I/2014
.
Nama : PASKALIS IRENERIS HERININGSI
Alamat : Watu, Desa Buti

Nama Lengkap : LEONARDUS APRIDUS
NIK : 5319041904750001
NKK : 5319043007081250
Tempat dan tanggal lahir : Watu, 19 April 1975
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Tani
Alamat (RT/RW) : Rida, RT 08 RW 02
Buti, 19 Januari 2014

Kepala Desa Buti
PASKALIS IRENERIS HERININGSI

DESA
==============================================================================
NOMOR : PEM. 042.2/111/III/2014
1. Nama Lengkap : HIRONIMUS RANDE KURMA

3. Tempat/Tanggal Lahir : Pau, 08 Pebruari 1995
5. Agama : KATOLIK
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Alamat Asal : Pau, RT 002 RW 001 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
10. NIK : 5319040802950002
11. NKK : 5319043007081075
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Harapan Jaya
13. RT/RW : 009/020
Alamat Rumah : Jln.Amartapura No 25
Kecamatan : Bekasi Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat
14. Alasan Pindah : Kuliah
Buti, 31 Desember 2014

A.n. Kepala Desa Buti
SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI

Nomor : 470/474/ 12 /I/2014
.

Nama Lengkap : RENELDIS RIL
NIK : 5319044704860001
NKK : 5319043007081178
Tempat dan tanggal lahir : Po, 6 April 1986
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Tani
Alamat (RT/RW) : Po, RT 06 RW 01
Buti, 19 Januari 2014

Kepala Desa Buti

DESA BUTI
______________________________________________________________________________
NOMOR : PEM. 042.2/226/X/2014
1. Nama Lengkap : HENDRIKA ROSTIANA ASRI

3. Tempat/Tanggal Lahir : Jong, 19 Januari 2001
5. Agama : KATOLIK
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Pendidikan : SD
9. Alamat Asal : Jong, RT 010 RW 002 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
10. NIK :
11. NKK :
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Tompobalang
13. RT/RW : 001/001
Alamat Rumah : Jln.Malino No 1
Kecamatan : Somba Opu
Kabupaten : Goa
14. Alasan : Sekolah
Buti, 18 Oktober 2014

Kepala Desa Buti
DESA BUTI

Nomor : 470/474/ 49 /IV/2015
.
Jabatan : kepala Desa

Nama Lengkap : PASKALIS FEBRIAN KURMA
NIK : 5319042802890001
NKK : 5319043007081075
Tempat dan tanggal lahir : Pau, 28 Pebruari 1989
Golongan Darah : -
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Sopir
Alamat (RT/RW) : Pau, RT 02 RW 01 Dusun Golo Rakas
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Buti dan berdominsili di Desa Buti,
Kecamatan Sambi Rampas, Kabupaten Manggarai Timur Propinsi Nusa Tenggara Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
Buti, 22 April 2015.

Kepala Desa Buti
DESA BUTI

Nomor : 470/474/51 /V/2015
.
NIP :
Jabatan : Kepala Desa Buti

Nama Lengkap : MARKUS AGUNG
NIK : 5319043112760001
NKK : 5319043007081303
Tempat dan tanggal lahir : Jong, 31 Desember 1976
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Tani
Alamat (RT/RW) : Golo Munde, RT 010 RW 002
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas
Kabupaten Manggarai Timur Propinsi Nusa Tenggara Timur dan sudah melakukan perekaman
E-KTP pada tanggal 15 Januari 2013 dan yang melakukan perekaman adalah Petugas E-KTP
dari Dinas Kependudukan dan Capil Kabupaten Manggarai Timur
Demikian surat keterangan ini dibuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
Buti, 4 Mei 2015

Kepala Desa Buti
DESA BUTI

Nomor : 470/474/ /VI/2014
.

Nama Lengkap : KRISTIANUS ANDRO ARIN
NIK :
NKK : 5319043007081060
Tempat dan tanggal lahir : Lago, 19 Mei 1992
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Belum Bekerja
Buti, 9 Juni 2014

Kepala Desa Buti

DESA BUTI

Nomor : 470/474/ /VI/2014
.

Nama Lengkap : MARIA EFRATA ARIN
NIK : 5319046007960001
NKK : 5319043007081060
Tempat dan tanggal lahir : Lago, 20 Juli 1996
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Pelajar
Buti, 9 Juni 2014

Kepala Desa Buti

DESA BUTI
===============================================================
===============
NOMOR : PEM. 042.2/ /VI/2014
1. Nama Lengkap : NERSIANA ASTIN

3. Tempat/Tanggal Lahir : Watu, 12 Nopember 1994
5. Agama : KATOLIK
9. Alamat Asal : Watu, RT 008 RW 002 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
10. NIK : 5319045211940321
11. NKK : 5319043007
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Kaluku Bodoa
13. RT/RW :
Alamat Rumah : Jln.Galangan Kapal Kompleks
Perumahan PT.Iki 1
Kecamatan : Tallo
Kabupaten/Kota :
Buti, 16 Juni 2014

Kepala Desa Buti

DESA BUTI
==============================================================================
NOMOR : PEM. 042.2/ /VI/2014
1. Nama Lengkap : ANASTASIA RITA

3. Tempat/Tanggal Lahir : Jong, 26 April 1994
5. Agama : KATOLIK
9. Alamat Asal : Jong, RT 010 RW 002 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
10. NIK :
11. NKK : 5319043007081308
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Bongaya
13. RT/RW :
Alamat Rumah : Jln.Bontaturi No.7
Kecamatan : Tamalate
Kabupaten/Kota : Makasar
Buti, 16 Juni 2014

Kepala Desa Buti

DESA BUTI
==============================================================
================
NOMOR : PEM. 042.2/180/IX/2014
1. Nama Lengkap : YULIANUS BALAVIAN SEIFANA

3. Tempat/Tanggal Lahir : Reho, 29 Juli 1990
5. Agama : KATOLIK
7. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat Asal : Buti, RT 003 RW 001 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
10. NIK : 5319042907902003
11. NKK : 5319042206091014
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Batang Kalulu
13. RT/RW : 001/003
Alamat Rumah : Jln.Kenanga No.02
Kecamatan : Somba Opu
Kabupaten/Kota : Gowa
Buti, 8 September 2014

a.n. Kepala Desa Buti
SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP: 19681130200906 1 002
DESA BUTI

Nomor : 470/474/215 /X/2014
.
NIP : 19681130200906 1 002

Nama Lengkap : HERMAN DARLIN
NIK : 5319040404920001
NKK :
Tempat dan tanggal lahir : Kawak, 4 April 1992
Golongan Darah : -
Pekerjaan : Sopir
Alamat (RT/RW) : Lanamai, RT 004 RW 001
Buti, September 2014

a.n. Kepala Desa Buti
SEKDES
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP; 19681130200906 1 002
DESA BUTI
==============================================================================
NOMOR : PEM. 042.2/111/III/2014
1. Nama Lengkap : HIRONIMUS RANDE KURMA

3. Tempat/Tanggal Lahir : Pau, 08 Pebruari 1995
5. Agama : KATOLIK
9. Alamat Asal : Pau, RT 002 RW 001 Desa Buti, Kecamatan Sambi Rampas,
10. NIK : 5319040802950002
11. NKK : 5319043007081075
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Harapan Jaya
13. RT/RW : 009/020
Alamat Rumah : Jln.Amartapura No 25
Kecamatan : Bekasi Utara
Kabupaten/Kota : Bekasi
Propinsi : Jawa Barat
Buti, 31 Desember 2014

A.n. Kepala Desa Buti
SEKDES BUTI
ANDEREAS TH.BERLIAN
NIP : 19681130 200906 1 002
DESA BUTI
==============================================================================

NOMOR : PEM. 042.2/25/III/2015
1. Nama Lengkap : WILIBRODUS SUHARDI

3. Tempat/Tanggal Lahir : Lanamai, 30 Juli 1990
5. Agama : KATOLIK
7. Pekerjaan : Tani
9. Alamat Asal : Lanamai, RT 004 RW 001 Desa Buti, Kecamatan Sambi
Tenggara Timur.
10. NIK : 5319040307900002
11. NKK : 5319043007081161
12. Pindah Ke : Desa / Kelurahan : Cilelang
Alamat Rumah : Jln.Ujung Indah ,RT 003 RW 001
Kecamatan : Malusiatasi
Kabupaten/Kota : Baru
13. Alasan : Kerja
14. Pengikut :
N NIK NAMA TEMPAT AGAMA STATUS HUB.KEL PEKERJA
O DAN TGL AN
LAHIR
1 5319045305910001 Senseana Pau, Katolik Kawin Istri Tani
seliman 13-5-1991
2 Aprilyani Lanamai, katolik Belum Anak Belum
Welsinta 22-4-2013 Kawin kerja
3 5319041004960001 Sprianus Lanamai, katolik Belum Adik Tani
Orin 10-4-1996 Kawin Kandung
4 Fransiska Lanamai, katolik Belum Kemenakan Belum
Lensi kawin kerja
Buti, 4 Pebruari 2015

Kepala Desa Buti

Contoh Keterangan Pindah Penduduk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Keterangan Pindah Penduduk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN SAMBI RAMPAS

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/474/173 /VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Buti, 26 Agustus 2013

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/474/ /VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Buti, 26 Agutus 2013

A,n.Kepala Desa Buti,

ANDEREAS THOMAS BERLIAN

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/474/ /VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Buti, 26 Agutus 2013

A,n.Kepala Desa Buti,

ANDEREAS THOMAS BERLIAN

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/474/ /VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Buti, 26 Agutus 2013

A,n.Kepala Desa Buti,

ANDEREAS THOMAS BERLIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan Nama-nama Linmas yang bersangkutan dibawah ini :

1 Kosmas Tatis Kasatgas Buti Aktif

2 Wendelinus Mulya Anggota Buti Aktif

3 Yohanes Bongko Anggota Watu Aktif

4 Siprianus Sriyanto Anggota Watu Aktif

5 Vitalis Jadus Anggota Buti Aktif

Buti, 8 Agustus 2014.

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

1. Nama Lengkap : WILIBRODUS SUHARDI

Buti, 4 Pebruari 2015

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : VINSENSIA GUNDIS

Buti, 7 April 2014

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

NOMOR : PEM. 042.2/92/IX//2012

1. Nama Lengkap : MONIKA FIN

Buti, 10 September 2012

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

NOMOR : PEM. 042.2/47/VI//2012

1. Nama Lengkap : YAKIM SUHARMANTO

Buti, 4 Juni 2012

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

2 5319046211960001 NOVISING DEWI ASTUTI PEREMPUAN Watu,22-11-1996

3 5319042503020001 KUIRINUS IFENTRI LAKI-LAKI Watu,25-03-2002

4 5319046006100001 MALFRETSING BERGIANO LAKI-LAKI Watu,20-03-2010

Buti, 7 April 2014

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/474/ /IV/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Buti, 8 April 2015

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan sebenar-benarnya kepada :

Buti, 6 Oktober 2014

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan sebenar-benarnya kepada :