Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi

SUMBAR No. 500/88/BPN-2007

tanggal 8 Pebruari 2007
Formulir B.1
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: JANEWAR
Umur
: 75 Tahun
Suku
: Tanjung
Pekerjaan
: Buruh Harian Lepas
No. KTP
: 1371090107390032
Alamat
: Jalan Durian Tarung, RT.03/RW.07, Kel. Pasar Ambacang, Kec. Kuranji
Selaku Mamak Kepala Waris dalam Kaum beserta anggota kaum :
No.
1.
2.
3.
4.

Nama
Daswar
Rosmiati
Sumarni
Aidil

Umur
63 Tahun
61 Tahun
56 Tahun
54 Tahun

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Pekerjaan
Pensiunan
Rumah Tangga
Rumah Tangga
PNS

Alamat
Parak Laweh
Arai Pinang
Batu Busuk
Pasar Ambacang

Sesuai dengan Ranji Kaum tanggal 30-05-2014 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa
Tanah Milik Adat Kami peroleh secara turun temurun, terletak di :
Jalan
: Batu Busuk, RT/RW 002/0003
Nagari/Desa/Kelurahan : Lambung Bukit
Kecamatan
: Pauh V
Kabupaten/Kota
: Padang
Seluas
: 20.000 m2/ 2 Ha
Penggunaan Tanah
: Sawah dan Rumah
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara
: Jalan Batu Busuk
Sebelah Timur
: Dengan Bapak Samsuar
Sebelah Selatan
: Dengan Batang Air
Sebelah Barat
: Dengan Bapak Imam Jerek
Kami setuju tanah tersebut dibagikan/disertipikatkan atas nama anggota kaum kami :
Nama
: JANEWAR
Umur
: 75 Tahun
Suku
: Tanjung
Pekerjaan
: Buruh Harian Lepas
No. KTP
: 1371090107390032
Alamat
: Jalan Durian Tarung, RT.03/RW.07, Kel. Pasar Ambacang, Kec. Kuranji
Apabila pernyataan kesepakatan/persetujuan Kami ini tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapan yang
berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikian pernyataan kesepakatan/persetujuan kaum in kami buat dengan penuh tanggung jawab dan
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Padang, 23 Februari 2015
Kami yang menyatakan,
1. JANEWAR

selaku MKW

(.)

3. SUMARNI

anggota

(..)

2. DASWAR

anggota

(.)

4. AIDIL

anggota

(..)

Dibenarkan Oleh :
Penghulu Suku Tanjung

(..)
catatan :
Orang yang membenarkan: ( Peghulu Suku) dapat disesuaikan untuk Nagari/Desa/Kelurahan yang bersangkutan

Lampiran : Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi

SUMBAR No. 500/88/BPN-2007
tanggal 8 Pebruari 2007
FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( Milik Perorangan Anggota Kaum )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: JANEWAR
Umur
: 75 Tahun
Suku
: Tanjung
Pekerjaan
: Buruh Harian Lepas
No. KTP
: 1371090107390032
Alamat
: Jalan Durian Tarung, RT.03/RW.07, Kel. Pasar Ambacang, Kec. Kuranji
Dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat
yang terletak di :
Jalan
: Batu Busuk, RT/RW 002/0003
Nagari/Desa/Kelurahan : Lambung Bukit
Kecamatan
: Pauh V
Kabupaten/Kota
: Padang
Seluas
: 20.000 m2/ 2 Ha
Penggunaan Tanah
: Sawah dan Rumah
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara
: Jalan Batu Busuk
Sebelah Timur
: Dengan Bapak Samsuar
Sebelah Selatan
: Dengan Batang Air
Sebelah Barat
: Dengan Bapak Imam Jerek
Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang Saya / Kami peroleh
berdasarkan kesepakatan / persetujuan kaum tanggal 23 Februari 2015 yang sampai saat ini kami kuasai,
tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan ini dibenarkan oleh
saksi-saksi :
1. Nama
: Nazar
2. Nama
: Anwar Z
Umur
: 73 Tahun
Umur
: 63 Tahun
Suku
: Tanjung
Suku
: Jambak
Selaku
: Tetua Adat/Tokoh Masyarakat
Selaku : Tetua Adat/Tokoh Masyarakat
Alamat
: Jawa Gadut
Alamat : Batu Busuk
Apabila ternyata pernyataan ini benar Saya / Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik
perdata maupun pidana.
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya / Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.
Padang, 27 Oktober 2014
Yang Menyatakan

Disetujui oleh :
Mamak Kepala Waris

JANEWAR

JANEWAR
SAKSI-SAKSI

1. NAZAR ( )

2. ANWAR Z ( )

Mengetahui :
Lurah Lumbung Bikit

Dibenarkan oleh :
Kerapatan Adat Nagari/ Lembaga
Adat Nagari Pauh Nan V

JAFR I
NIP. 19590810 198302 1 005

MARTIUS S.PDT. ML. MARAJO

Catatan :
1. Persetujuan anggota kaum dan fotokopi Ranji dilampirkan.
2. Orang yang membenarkan (KAN/LAN) dan dapat disesuaikan untuk Nagari/desa yang
bersangkutan.
3. Saksi adalah Tetua Adat setempat dan/atau Tokoh Masyarakat yang mengetahui penguasaan tanah
tersebut dan bertempat tinggal di daerah tersebut serta tidak mempunyai hubungan keluarga dengan
pemohon sampai derajat kedua baik vertical maupun horizontal.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Nama
Alamat
Pekerjaan
Identitas

: JANEWAR
: Jalan Durian Tarung, RT.03/RW.07, Kel. Pasar Ambacang, Kec. Kuranji
: Buruh
: 1371090107390032 (KTP)

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok
: Batu Busuk, RT/RW 002/0003
Kelurahan
: Lambung Bukit
Kecamatan
: Pauh V
Kota
: Padang
Seluas
: 20.000 m2/ 2 Hektar
Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 15 buah dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau
diperjualbelikan dan tidak dalam keadaan sengketa.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan
Kota Padang.
Padang, 23 Februari 2015
Yang Membuat Pernyataan,

JENEWAR