Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUKAMULIA
DESA NYIUR TEBEL
Jl. Petran Al - Munir Telp. 081990856110 Kode Pos: 83652
Website: http://pemdesnyiurtebel.web.id Email: desanyiurtebel17@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 474.4/116/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MARYUN, SH.
Jabatan : Kepala Desa Nyiur Tebel

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : KISMAWANTI MARDANI


NIK : 5203075708890008
Tempat, Tanggal Lahir : Sekarteja, 17 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Otak Desa
RT/RW : 01/-
Kelurahan/Desa : Nyiur Tebel
Kecamatan : Sukamulia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pendidikan : Sltp/sederajat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut di atas benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di Otak
Desa RT 01 RW - Dusun Otak Desa Desa Nyiur Tebel dan tercatat dengan No. KK:
5203060301230003 Kepala Keluarga: KISMAWANTI MARDANI.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “untuk melengkapi


administrasi”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyiur Tebel, 08 Maret 2023


Kepala Desa Nyiur Tebel,
MARYUN, SH.

Anda mungkin juga menyukai