PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN JENU
DESA SUGIHWARAS
Jl. Tuban Jenu KM 6 Depan TWT ke selatan 200 m Telp : 0356-329101
Jalan Raya Merakurak – Tuban Kode Pos 62355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 1643 / 414.415.01 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Sugihwaras Kecamatan Jenu
Kabupaten Tuban, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUMARLIK
Jenis Kelamin : Perempuan
No. NIK : 3523126906700001
Tempat dan tanggal lahir : Tuban, 29-06-1970
Tempat tinggal : Dusun Krapyak RT.003 RW.003 Desa Sugihwaras
Kec. Jenu Kab. Tuban
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Keterangan : Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sugihwaras
Kec. Jenu Kab. Tuban dan orang tersebut benar-benar belum
pernah punya E-KTP

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sugihwaras, 15 November 2018

Kepala Desa Sugihwaras

H. ACH NUR NA’IM, SP