SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkapa dan Alias : DESITA

2. Bin/Binti : Alm. Hamdan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Parit Aman, 09 Juli 2000
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelaar/Mahasiswa
7. Nomor Induk Kependudukan : 1407025802000002
8. Nomor Kartu Keluarga : 1407021112071024
9. Alamat : Jl. Poros Serusa RT. 001 RW. 001

Dalam keadaan Sehat Jasmani/Rohani dan Berfikir Waras, serta tidak ada tekanan maupun paksaan dari
Pihak Manapun juga dengan ini Saya Menyatakan dan Bersumpah “Demi Allah ( Wallahi, Wabillahi,
Watallahi ) “ sesungguhnya saya :

Belum Pernah Manikah ( Masih Berstatus Perawan ) tidak mempunyai Suami dan tidak dalam
keadaan Ikatan Tunangan dengan siapapun juga.

Selanjutnya saya bersedia menikah dengan seorang Pria:

1. Nama Lengkapa dan Alias : MANGALA HASIBUAN
2. Bin/Binti : Alm. H. Maralaut Hasibuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Daun, 06 Juni 1989
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Nomor Induk Kependudukan : 1407020606890005
8. Nomor Kartu Keluarga : 1407022610160001
9. Alamat : Jl. Gajah Mada RT. 023 RW.003 Kel. Bagan Barat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, jika ternyata tidak benar saya bersedia
bertanggung jawab menurut peraturan yang berlaku.
Bagansiapiapi, 06 Februari 2024
Saya Yang Menyatakan

Diketahui Oleh
Orang Tua / Wali
Abang Ibu
Materai
10000

MISRAN JAMIAR DESITA

SAKSI-SAKSI

SAFRI MEGA PURMA SARI

DIKETAHUI :
KETUA RT.001 KETUA RW.001

……………………… ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
KETUA RUKUN TETANGGA (RT.001 / RW.001)
KEPENGHULUAN SERUSA
KECAMATAN BANGKO
Alamat : Jl. Poros Serusa - Bagansiapiapi

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SKK/RT/KSR/2024

Rukun Tetangga (RT.001) RW. 001 Jalan Poros Serusa Kelurahan Serusa Kecamatan Bangko
Kabupaten Rokan Hilir, dengan ini menerangakan :

1. Nama :DESITA

2. Tempat / Tgl. Lahir : Parit Aman, 09 Juli 2000

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Warga Negara : Indonesia

5. Status Perewan/Janda : Perawan

6. Nama Orang Tua Laki - Laki : Alm. Hamdan

7. Tempat / Tgl. Lahir : Bagan Jawa, 12 Juli 1953

8. Nama Orang Tua Perempuan : Jamiar

9. Tempat / Tgl. Lahir : Bagansiapiapi, 09 Agustus 1960

10. Alamat : Jl. Poros Serusa RT. 001 RW. 001

Bahwa Nama tersebut diatas adalah Benar Penduduk yang bertempat di Lingkungan RT.001
RW.001 Kepenghuluan Serusa Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir.

Demikian surat keterangan in kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Bagansiapiapi, 06 Februari 2024

Ketua Rukun Tetangga RT.001

Kepenghuluan Serusa
Kecamatan Bangko

…………………………………