SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum Atmo
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Atmo Tempat tinggal yang terahir di Dusun Lanasan RT.003 RW.023 Desa
Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember pada Tahun 2021 telah
meninggal Dunia di Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten
Jember.

Semasa hidupnya Atmo Kawin dengan seorang istri bernama PATIAH

umur 58 Tahun Alamat Dusun Lanasan RT.003 RW.023 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember.
dari perkawinannya tersebut telah dilahirkan 1 orang anak bernama :

1. Fatila umur 22 tahun pekerjaan Pelajar/Mahasiswa alamat Dusun

Lanasan RT.003 RW.023 Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember.

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan

sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan Pengurusan Jaminan
sosial tenaga kerja, dan jika Dikemudian hari ternyata bahwa
persyaratan kami tersebut diatas tidak benar atau palsu maka kami
bersedia dituntut sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

Gelang, 06 Mei 2021

Yang Menyatakan

1. FATILA ………………………

2. PATIAH ………………………

Nomor : 470/ /35.09.21.2007/2021

Mengetahui Disaksikan dan dibenarkan oleh
Camat Sumberbaru Kepala Desa Gelang

…………………………… SUWARDI
NIP. 19750313 201001 1 004