SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN BARANG DAN RUMAH / TEMPAT TINGGAL PRIBADI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SAMSUL ARIFIN

Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 10-06-1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Krajan Lor RT. 003 RW.012 Desa Yosorati
Kec. Sumberbaru Kab. Jember

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memiliki :

1. Rumah seharga Rp. 200.000.000
2. Mobil Xenia 2009 seharga Rp. 90.000.000
3. Sepeda Motor Vario tahun 2019 Rp. 15.000.000
Total Rp. 305.000.000

Demikian surat pernyataaan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Jember, 23 Oktober 2023

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10000,-

SAMSUL ARIFIN